年轻小伙,呼吸困难,运动耐力下降,心脏结

北京中科医院 http://wapyyk.39.net/hospital/89ac7_map.html

邵医生说病例

S姓患者，男，34岁，因“活动后胸闷、气短1年，加重3个月”于-11就医院。

现病史：1年前患者大量活动时或饱餐后出现胸痛，位于心前区，性质为闷痛，伴胸闷、气短，无颈肩部放射痛，每次持续5分钟，休息后可缓解，未在意。3个月前，患者于轻度体力活动时（步行50米左右）出现上述症状，疼痛部位、范围、性质基本同前，程度较前剧烈，持续时间较长，每次疼痛10分钟后逐渐缓解。此后上述症状发作逐渐频繁，轻于日常活动量即可诱发，为求进一步诊治就诊于我院。

既往史：否认高血压、否认糖尿病等病史，吸烟史17年，平均20支/日、机会性饮酒史。父母高血压病史多年，其父4年前行心脏搭桥术。

查体：体温36.5℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压/70mmHg，查体未见明显异常。

辅助检查：血尿酸umol/L。血脂：胆固醇11.55mmol/L，甘油三酯2.35mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇8.90mmol/L。余未见异常。

患者因胸闷、气短入院，活动耐力下降，心电图II、III、aVF导联可见q波，而且心脏彩超可见左房内径及左室舒张末径均显著增大，左室射血分数下降。这样一名年轻的患者，存在吸烟史，究竟是因为是什么原因导致患者出现呼吸困难、活动耐力下降，心脏结构及功能的改变呢？我们进行了心肺运动负荷测试检测。

CPET报告如下（试验过程中，出现心肌缺血，中止试验）：

CPET中的静息ECG：

CPET中的运动ECG（AT值）：

CPET中的运动ECG（峰值）：

CPET中恢复期ECG：

结合心肺运动测试结果，患者在运动中存在明显的缺血，建议患者进一步行冠脉造影检查，以明确缺血的罪犯血管。

冠脉造影结果如下：

LM：开口狭窄70%，前向血流TIMI3级。

LAD：近段次全闭塞，前向血流TIMI1级。

LCX：中段局限性狭窄可至95%以上，远段纤细，未见明显狭窄，前向血流TIMI3级。

RCA：近段局限性狭窄可至70%，近中段局限性狭窄可至80%，中段管状狭窄可至90%以上，远段管状狭窄可至80%，PL近段弥漫性狭窄，最重可至70%，前向血流TIMI3级。

侧枝循环：无。

优势冠脉：均衡型

临床诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定型心绞痛

左主干病变

冠脉三支病变

心功能III级

心脏瓣膜病-二尖瓣重度返流

血脂异常-高甘油三酯，高低密度脂蛋白胆固醇血症

高尿酸血症

患者冠脉三支血管病变转至心脏外科，进行冠脉搭桥手术，手术成功1周后复查心彩超。

心脏结构和收缩功能都恢复到正常值水平。

曹老师点评：

这是一例年轻患者，EF下降伴有左房左室变大的病例。为明确原因，做了心肺运动负荷试验。患者的运动耐量低下：AT值2.2Mets，峰值2.6Mets（峰值出现心电图明显缺血）。我们从心肺运动负荷试验的气体分析的九图可以看到如下现象。

1.氧脉搏在AT值后出现明显的下降，说明心搏量SV在AT之后明显减少（蓝色趋势线）。心率在AT之后明显上升，说明AT后的心输出量CO靠心率代偿（红色趋势线）。

2.耗氧量在AT前上升曲线的斜率为?VO2/Watt：12.14ml/watt，AT到峰值的斜率为?VO2/Watt：3.58ml/watt，总体的氧耗量上升曲线的斜率为?VO2/Watt：5.59ml/watt（橙色曲线）。虽然小于6，是心功能不全的数值范围，但有明显的拐点，说明这种心功能不全是收缩或舒张功能障害造成。氧脉搏曲线和耗氧量功率曲线都出现拐点，且AT后的氧功率曲线斜率小于4，是心肌缺血的敏感性和特异性的重要指征。心电图的结果也验证了这一点。

3.VE/VCO2的斜率正常，VE曲线的通气储备正常。所以，不符合慢性心力衰竭指征。呼吸储备正常。静息心彩超的心功能下降为缺血导致的急性改变，造影结果以及搭桥后静息心彩超心脏结构和收缩功能迅速恢复正常，验证了这一点。

小结：心肺运动负荷试验，可以有效的鉴别心源性和肺源性的呼吸困难；可以有效的鉴别心功能下降是慢性心力衰竭还是缺血亦或舒张功能障碍所导致的。对于心绞痛的患者，可以通过AT值下的代谢当量，为患者提供手术治疗还是药物治疗的个体化推荐建议（一般而言：AT值小于3Mets,严重影响生活质量，建议介入手术+心脏康复；AT值大于3Mets，建议药物治疗+心脏康复）。

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