临床助理心绞痛的诊断鉴别诊断与治疗

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心绞痛的诊断

1.心绞痛首先应与心肌梗死鉴别，同时应与主动脉瓣狭窄、左室流出道梗阻引起的心肌缺血鉴别（后两者有相应特征性体征，超声心动图可助确诊）。

2.其他应与心绞痛鉴别的疾病包括：心肌炎、心包炎；气胸、胸膜炎、肺炎；食管炎、胃食管反流病、消化性溃疡、胃炎、胆道疾病；肋软骨炎、肋间神经炎、肌筋膜炎、带状疱疹；焦虑症、抑郁症、心脏神经官能症等神经精神因素所致症状等。

心绞痛的鉴别诊断

1.典型的劳力性心绞痛症状是在体力活动或情绪变化当时发生的。症状多表现为心前区或胸骨后压榨感、压迫感、束带感、紧缩感、窒息感，属钝痛性质。持续数分钟，经停止活动休息或含服硝酸甘油后缓解。有时可放射至左肩背部、左上臂、左前臂及左手尺侧、咽部、下颌等部位。症状严重时可伴出汗。部分患者在症状性质、部位、放射等方面可有不典型的表现。

2.心绞痛发作无特异性阳性体征。症状严重时部分患者可有面色苍白、血压升高、心率加快等体征。有时可闻及第４心音，缺血范围累及乳头肌时可能闻及二尖瓣收缩期杂音。

心绞痛的治疗

1.发作时药物治疗：首选硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含化，1~2分钟起效，约半小时后作用消失?

2.缓解期治疗：可用硝酸酯类?β受体阻滞剂?钙离子拮抗剂?阿司匹林等治疗?

(1)β受体阻滞剂：①减慢心律，减轻心肌活动，减少心肌耗氧量，改善预后；②宜从小剂量开始，以防体位性低血压；③不宜用于哮喘?变异型心绞痛?心动过缓?病态窦房结综合征?房室传导阻滞?低血压及心功能不良者?

(2)硝酸酯类(减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量)：可与β受体阻滞剂合用。

(3)钙离子拮抗剂(CCB)：①地尔硫卓?维拉帕米及硝苯地平：变异型心绞痛首选钙离子拮抗剂；②联合用药：β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂联合用药常选用硝苯地平，因地尔硫草?维拉帕米会减慢心率?抑制心肌收缩率，与β受体阻滞剂有相加作用?

(4)阿司匹林(稳定期首选抗凝药)

小剂量可减少稳定型心绞痛患者发生心肌梗死的可能性，能改善稳定型心绞痛患者临床预后?

(5)肝素(不稳定期首选抗凝药)

3.冠状动脉旁路移植术(CABG)?

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