NSTEACS早期策略与介入治疗时机选择

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NSTEACS为斑块破裂、继发血栓形成导致冠状动脉血流减少的临床综合征。它亦作为不稳定心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死而为人所知。近期，来医院心内科的杨丽霞教授在冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT）上做了题为“NSTEACS早期策略与介入治疗时机选择”的精彩报告。

杨丽霞教授，医院心血管内科主任，大内科主任，主任医师，博士生导师

NSTEACS危险分层

众所周知，ACS发病与不稳定斑块破裂后继发的血栓形成有关。当血栓完全堵塞管腔时，即为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），临床表现为胸痛、心电图ST段抬高及心肌损伤标志物水平升高；当血栓不完全堵塞管腔时，即为非ST段抬高型ACS，表现为心电图ST段压低，若伴有心肌损伤标志物水平升高，则为NSTEMI，标志物不升高时为不稳定心绞痛（UA）。由此可见两种疾病的病理生理机制是不同的，所以对应的治疗策略也不完全一样。

与STEMI相比，NSTEACS患者的临床风险更高，因为该病更常见、诊断难、基线风险高、冠脉病变往往是多支多处病变，故存在长期风险。患者年入院率约为3例/人，且临床表现变异大，容易漏诊、误诊。这类患者的年龄更高，合并症更多，而且诱发因素持续存在，其病变累及冠脉和血管的范围更广，1年/4年死亡风险也高于STEMI患者。那么如何对这类患者进行治疗呢？一般对高危患者进行早期介入治疗，低危患者行择期性考虑，因此对NSTEACS患者的危险分层就变得尤为重要。对患者进行危险分层有助识别高危患者，指导制定治疗策略，以改善预后，而且能够初步评估早期预后，指导患者分类、监护、疗程和出院方案，并促进医患沟通、提高患者依从性。

NSTEACS危险分层主要基于多中心大规模的临床研究，首先要考虑的是患者临床特征，例如年龄、原有基础的左室功能、冠脉解剖、糖尿病及肾肺功能异常等其他合并症；然后是患者的心绞痛特点，其次是心电图或动态心电图（有无心肌缺血表现及ST段和T波改变），最后是生物标志物（TnT和I）与生化指标（C反应蛋白、BNP或NT-proBNP）。

年AHA/ACCF指南对UA/NSTEMI的危险分层做出了明确规定，内容如下。

年ESC指南推荐，可使用GRACE评分与CRUSADE评分分别评估患者的缺血风险和出血风险。GRACE评分是根据患者的年龄、心率、收缩压、肌酐与Killip分级对患者进行评估，总分为分，＞分者的长期死亡风险或心梗发生率明显增加。TIMI评分因素包括年龄≥65岁、≥3个CAD危险因素、近7天内使用ASA、冠脉狭窄＞50%、24小时内静息心绞痛发作至少1次、ST段改变及心肌标志物升高，每项1分，≥5分为高危。性别、心率、收缩压、肾功能及心衰等是导致缺血风险与出血风险并行升高的共有因素。

NSTEACS防治措施

NSTEACS的病理机制与STEMI不同，因此不主张溶栓治疗，而以介入治疗为主。治疗可分为两个方面，一是解决血管腔问题，恢复正常管腔，避免再狭窄，改善心肌供血，提高患者生活质量；二是解决血管壁问题，延缓斑块形成，稳定易损斑块，减少血栓形成，以减少急性心脏事件。治疗方法包括血运重建和抗缺血治疗。

选择早期保守策略还是介入策略？长期以来有一定争议，大量的临床研究（FRISC-2、TACTICS-TIMI18）均提示早期介入治疗的效果优于保守治疗，能够降低心梗和死亡联合终点，特别是对高危患者而言，但少数研究（ICTUS）提示早期介入可增加患者终点事件。那么到底何时进行介入治疗才是对患者有益的呢？很多研究对这一问题进行了解答。

ISAR-COOL试验对例NSTEACS患者进行了早期PCI（药物治疗后6小时内）和延迟PCI（药物治疗稳定3天后）治疗。早期治疗组平均2.4小时后接受PCI，保守治疗组平均86小时后接受PCI。结果显示，早期介入组的30天死亡和心梗发生率明显低于延迟介入组（P=0.04）。

随机对照试验TIMACS评价了非ST段抬高的ACS患者发病24小时内与36小时以后进行冠脉造影和干预治疗的效果、安全性。早期介入（14小时）组纳入例患者，随访率99.7%，延迟介入（50小时）组纳入例患者，随访率99.9%。结果发现，两组患者的主要终点（6个月死亡、心梗及卒中）事件无差异，但早期介入组的次要终点（6个月死亡、心梗及再发心绞痛）事件优于延迟组（P=0.）。经过分析后，研究者认为早期介入的获益主要体现在高危患者中，而在低危患者中并不明显。

因此，美国、欧洲及中国指南均作出了相应推荐，内容如下：

ACC/AHA指南血运重建建议

I类建议

UA/NSTEMI患者有顽固心绞痛或血流动力学或电活动不稳定时（没有严重合并症或早期有创禁忌症），有指征采用紧急有创策略（2小时）（证据：A）；

对初始状态稳定，但发生临床事件风险增加的UA/NSTEMI患者，有指征采用早期有创策略（证据：B）。

IIa类建议

对初始稳定的高危患者，可以优先选择早期有创策略（就诊后12~24小时）而不是延迟有创策略。

对于非高危患者可以选择延迟有创策略（证据：B）。

ESC指南有创评估和血运重建建议

1.顽固性心绞痛、合并心衰及致命性心律失常或血流动力学不稳定患者进行紧急冠脉造影（＜2小时）（I，C）；

2.GRACE评分＞分或符合至少一条高危标准的患者进行24小时内早期有创策略（I，A）；

3.反复发作的症状，且符合至少一条高危标准的患者在72小时内进行介入治疗（I，A）。

高危标准包括TNT或I升高、动态ST或T波改变、糖尿病、肾功能异常、左室功能降低、梗塞后心绞痛、心梗病史、6个月内PCI或CABG病史及GRACE评分~。

此外，指南不建议对非显著病变患者进行PCI，不建议对低危患者进行有创检查。

年中国NSTEACS指南和专家共识

心肌缺血极高危患者推荐紧急介入治疗（2小时内）；

GRACE评分＞分合并多项其他高危因素者推荐早期介入治疗（24小时内）；

高危患者主张症状发作72小时内造影和血运重建；

早期稳定但发生临床事件高风险患者，建议进行早期介入治疗，推荐低危患者延迟介入治疗。

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