病例分享陈用贵不稳定心绞痛患者围手



　　作为静脉抗血小板聚集药物，替罗非班在ACS抗血小板领域的临床应用也越来越突出，为了促进广大医师之间的学术交流，赛生医药（中国）有限公司携手《门诊》杂志在全国范围内展开系列病例征集活动。下为中国人民解放军第医院陈用贵所分享的一例病例。

病史资料（患者，女，73岁）

就诊时间：-05-31

主诉：反复心前区不适10余年，加重伴后背疼2小时

现病史：缘于10余年前无诱因出现心前区不适，偶有胸痛，曾诊断为冠心病、心绞痛、含服硝酸甘油或速效救心丸后症状能缓解，平时未系统服药。近1个月来前胸后背疼痛发作频繁，伴出汗，含服救心丸10分钟左右能缓解，2小时前无诱因突发后心前区不适，伴后背疼，出汗，含救心丸后症状缓解不明显，今系统入我科治疗。病来无发热、无咳嗽咳痰、无恶心呕吐，睡眠佳，饮食正常，大小便正常，体重无明显增减。

危险因素：高血压病史7年，最高/mmHg,间断口服硝苯地平，未监测血压

既往史：平素体质一般，否认肝炎、结核、疟疾等传染性疾病，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。

个人史：无疫源接触史，无粉尘及有毒化学物品、放射性物质接触史，无吸烟史、无饮酒史

体格检查：

T:36.0，P:54次/分，R:16次/分，BP:/95mmHg

实验室检查：血常规、肝功、肾功、钾钠氯、心肌酶、血脂、血糖、免疫四项正常。

辅助资料

入院心电图：

其他资料1：

6月3日经颅多普勒超声：

1；双侧大脑中动脉，左侧大脑前动脉血流速度增快；

2；大脑动脉血管弹性减低

其他资料2：

6月4日肝胆脾超声

1；胆囊多发结石

2；慢性胆囊炎性改变

其他资料3：

6月3日心脏超声室间隔增厚、肺动脉瓣伴少量返流，左心室收缩功能正常，舒张功能减低

6月3日双颈动脉超声颈动脉粥样硬化斑块

其他资料4：

6月3日双颈动脉超声颈动脉粥样硬化斑块

初步诊断

病症：

1）冠心病：

2）高血压3级（很高危）

给药情况：

1）阿司匹林mg

2）氯吡格雷mg

3）硝酸异山梨酯注射液20ml静滴

其他：

1）患者反复心绞痛发作，建议冠脉造影检查，明确冠脉病变情况

冠脉造影

给药情况：术前替罗非班（艾卡特?），10ml静推，而后以9ml/小时维持24h

其他用药：

1）肝素钙0u鞘入

影像资料

造影图片1：经左桡动脉、LAD造影示在注射硝酸甘油后，LM开口30%狭窄，LAD开口部至近段节段性狭窄，高95%狭窄。

造影图片2：LCX未见狭窄

造影图片3：RCA未见明显狭窄，三支冠脉血流TIMI3级。

分析判断及应对策略

患者反复心绞痛发作，冠脉造影提示前降支近段严重狭窄，回旋支和右冠正常，考虑前降支为罪犯血管，手术策略处理前降支近段病变、精确定位避免累及左主干，回旋支导丝球囊保护，PCI前应用艾卡特强化抗血小板治疗。

术中给药情况

GPI给药情况：术中替罗非班（艾卡特?），维持9ml/小时滴注

其他用药：

1）肝素0u

2）吗啡5mg皮下注射

3）阿托品1ml静注

手术过程

过程1说明：选用EBU3.5Guiding，送BMW导丝到LCX至远段起保护作用。选用BMW导丝送至LAD狭窄病变至远段，经LAD-BMW导丝送Pioneer2.5×20mm球囊在LAD近段给予12atm5秒3次预扩张，复查造影示残余60%狭窄，退出球囊。

过程2说明：经LCX导丝送Pioneer2.5×20mm球囊预置于LM根部，经LAD导丝送入Firebird23.0×33mm药物支架定位于LAD近段病变处给予12atm5秒释放支架，复查造影示支架扩张欠满意，退出支架球囊。

过程3说明：经导丝GustaNC3.5×12mm后扩张球囊在LAD近段支架内给予14-18atm5秒3次后扩张，复查造影示支架内扩张满意，无内膜撕裂，无血栓形成，远端血流均TIMI3级。退出球囊、导丝，复查造影同前。

手术总结

术前病变部位造影图

术后病变部位造影图

术后给药情况

GPI给药情况：术后替罗非班（艾卡特?)，以0.15ug/kg/min维持滴注24h

其他用药：

1）阿司匹林：mg口服

2）氯吡格雷：75mg口服

随访

随访时间：年07月01日

随访结果：随访一个月无MACE事件，可以胜任做家务、上班等体力活动,疼痛症状消失

病例总结

　　1）对于前降支近段病变精确定位避免累及左主干、回旋支是重要的保护

　　2）1：双导丝;前降支和回旋支。2：充分预扩张。3：尽量避免斑块移位累及分支。4：保证支架完全贴壁。5：患者术中出现心率下降，应用阿托品1ml静推

　　3）1：针对STEMI患者，应该尽早启动抗血小板治疗，为再灌注提供保障。2：艾卡特?抑制血小板作用快速、强效、可靠，不增加大出血风险，是院内STEMI行PCI患者强化抗血小板的成功保障。3：艾卡特?有效地改善再灌注，可显著改善心肌微循环实现STEMI临床急性期和长期获益。

赞赏

长按







































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