不稳定性心绞痛介入治疗临床路径

（一）适用对象

第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）

行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）

（二）诊断依据

1、临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。

2、心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV，或T波倒置≥0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。

3、心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。

4、临床类型：

（1）初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。

（2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级[CCSI-IV]至少增加1级，或至少达到III级）。

（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间通常在20分钟以上。

（4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。

（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。

（三）标准住院日为7-10天

（四）进入路径标准

1、第一诊断必段符合ICD-10：I20.0/20.1/20.9不稳定性心绞痛疾病编码。

2、除外心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。

3、如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。

（五）术前准备（术前评估）0—3天

1、必需的检查项目：

（1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）胸片、心电图、超声心动图。

2、根据患者具体情况可查：

（1）血气分析、脑钠肽、D-二聚体、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；

（2）24小时动态心电图、心脏负荷试验；

（3）心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）。

（六）选择用药

1、双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。

2、抗凝药物：低分子肝素或普通肝素等。

3、抗心肌缺血药物：β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。

（1）β受体阻滞剂：无禁忌证者24小时内常规口服。

（2）硝酸酯类：舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持，病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服。

（3）钙拮抗剂：对使用足量β受体阻滞剂后仍有缺血症状或高血压者，如无禁忌可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。

4、镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。

5、抗心律失常药物：有心律失常时应用。

6、调脂药物：早期应用他汀类药物。

7、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压、以及合并糖尿病者。如无低血压等禁忌症，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。

8、其他药物：伴随疾病的治疗药物等。

（七）手术日为入院第0—7天（如需要进行手术）

1、麻醉方式：局部麻醉。

2、手术方式：冠状动脉造影+支架置入术。

3、手术内置物：冠状动脉内支架。

4、术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。

5、介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。

6、必要时，介入术后住重症监护病房。

7、介入术后第1天需检查项目：血常规、尿常规、心电图、心肌损伤标记物。必要时根据病情检查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析等。

（八）术后住院恢复3-5天，必须复查的检查项目。

1、观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。

2、继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。

（九）出院标准

1、生命体征平稳。

2、血流动力学稳定。

3、心肌缺血症状得到有效控制。

4、无其他需要继续住院的并发症。

（十）变异及原因分析

1、冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。

2、等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。

3、病情危重。

4、出现严重并发症。

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