学科动态第六次到六枝特区以区域网络抓

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余振球主持关寨镇高血压防治座谈会

年2月6日，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，与六盘水市高血压诊疗中心副主任、医院副院长陇文菊，六枝特区高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任朱怀平，一起到六枝特区关寨镇卫生院、医院高血压科进行教学查房、工作指导，并组织座谈会讨论关寨镇高血压、心血管疾病等慢病防治工作。关寨镇卫生院院长黄元河带领本院临床医生全程跟随学习。

六枝特区高血压分级诊疗培训班是全省首个县级培训班；六盘水市高血压诊疗中心为全省第二个成立；并在全省率先建立县级有中心，医院有高血压科，乡镇有高血压防治中心完整的六枝模板；并在全省率先实现县级高血压诊疗中心对辖区内乡镇与社区医疗机构高血压分级诊疗培训全覆盖。

一、教学查房看分级诊疗全过程余振球教学查房

第六次来到六枝特区，并第二次到来到关寨镇卫生院。一进病房，醒目的“高血压病区”就吸引了大家的注意。虽然已经是农历新年之际，但住院的患者却不在少数，呈现的病房住满患者、门诊络绎不绝，但实际上的分级诊疗到底怎么样？我们一步步往下看。

一位51岁女性患者，因“发现血压升高1+年”入院，待管床医生汇报病例结束后，余振球核实病史，村医入村体检时发现患者血压高，建议其积极诊疗（村一级医疗机构向乡镇卫生院转诊）。患者转诊到关寨镇卫生院时，接诊医生测血压/mmHg，告知患者血压水平很高、很危险。建议住院治疗，查清楚高血压原因和心血管疾病（首诊负责）。完善的辅助检查有血常规、尿常规、血生化、胸片、心电图、心脏彩超、颈动脉彩超。住院第4天，患者全天平均血压/72mmHg。

经核实，患者服用硝苯地平缓释片为早八点2片，晚上八点2片，卡托普利片早中晚各一次。在问及降压药物服用时间时，管床医生回答对于中效降压药物，第一顿应该在起床时就服用，第二顿在下午就要服用。

余振球讲解人的血压有早6-8点和晚6-8点两个高峰期。

黄元河立即补充，服用中效降压药物的第二顿，应该在下午血压高峰来临前的4-5点服用，药物起效时可降高峰期血压，使患者血压变得更平稳。

患者服用钙离子拮抗剂（CCB）+血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）后，血压由/mmHg降至/80以下。对于每种降压药物降收缩压10-20mmHg，降舒张压5-10mmHg，该患者对降压药物很敏感。对ACEI/ARB类降压药物敏感的患者一定要想到肾动脉狭窄。

黄元河表示目前肾动脉B超检查技术还没有突破，下一步会联系医院，尽快选送医生进修学习肾动脉B超检查。

经了解关寨镇卫生院B超医生到医院进修学习过，B超仪器是政府统一配置的。余振球指出高血压常规检查十三项在乡镇与社区医疗机构要积极完善，对于不能完医院完善。

对于尿常规提示有尿潜血+++，尿蛋白+，要想到尿潜血大于蛋白考虑肾脏原发性疾病，蛋白大于潜血考虑高血压肾损害。患者血肌酐86.07umol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）为64.47ml/min，要警惕肾血管性高血压、肾性高血压可能，医院明确高血压原因（医院转诊）。

54岁腹痛患者心电图

随机抽查同病房一位54岁女性患者，因“反复上腹疼痛1+年，再发加重1+月”入院，医院行胃镜检查诊断慢性胃炎后转诊乡镇卫生院住院治疗（医院向乡镇卫生院向转诊）。从消化道疾病的角度看病历书写，腹痛与进食关系、时间关系均已完整描述；从不典型冠心病症状来鉴别，腹痛与运动的关系、诱因、缓解因素等均描写完整。

经核实，患者既往血压情况、腹痛情况与病历描述一致。主诉与第一诊断相符，心电图是患者腹痛时完成，未见到心肌缺血的证据，辅查与诊断一致，诊断与治疗要构成逻辑关系。

当天不少高血压患者到关寨镇卫生院门诊开药，接诊医生告知高血压患者首诊、血压波动大、新出现症状等要住院查明原因和心血管疾病，前后住进6位新收入院患者。

跟随查房的黄元河利用间歇时间对门诊患者进行了病史采集，并向余振球进行汇报。经核实，患者高血压病程与黄元河汇报一致，余振球再次示范高血压诊疗规范的内容与流程。

一位老年男性患者，人生首次测血压就是高血压，未诊治，近期出现活动耐量下降，表现为爬坡时胸闷、气促，要考虑劳力性心绞痛发作，需立即完善心电图检查。骨干陆医生对心电图进行现场判读提示窦性心动过缓，电轴左偏，ST-T未见异常，余振球对其进行指导。

因检查室空气寒冷，患者寒战至V1导联掉落，建议做好保暖条件时，给患者复查心电图。从目前心电图来看，除了陆医生汇报的情况，最关键的是V2导联呈QS型，推测V1导联也是QS型，要警惕冠心病心肌梗死，需立即转诊医院进一步诊疗（重症患者乡镇向医院转诊）。

一位中年男性患者，在了解到血压高达/mmHg，夜尿多于白昼尿。立即想到血压下不来的原因与肾功能密切相关，余振球现场指挥进行急诊重症患者处理，予以含服快速起效的降压药物，用救护车以最快速度转诊医院进行诊疗（急症患者乡镇向医院转诊）。下午在医院高血压科教学查房时对该患者进行诊疗进一步提出意见。

二、不断学习提升临床工作能力余振球教学查房

一位58岁男性患者，在40岁、50岁时偶测血压未被告知升高。2-3年前测血压/？mmHg，之前无发热、咽痛，当时无头昏、头痛，无胸闷、胸痛、夜间阵发性呼吸困难，夜尿0次。之后规律服用不详降压药物，血压控制达标。病程中无胸闷、胸痛，干农活时还能背一百多斤，夜尿0-1次，白昼尿4-5次。平素口味重、不抽烟、偶有饮酒。该患者考虑单纯原发性高血压患者，要积极进行健康宣教，积极查出心血管疾病危险因素并控制，避免患者发展成心血管疾病，影响患者的一生。

高血压患者都要完善常规十三项检查：血常规、尿常规、血生化、餐后2小时血糖、甲功、RAAS、心电图、心脏彩超、颈动脉B超、腹部B超、肾动脉B超、动态血压、四肢血压。黄元河当场就能记住6项。

黄元河汇报病史

在看过3位门诊刚收治入院的患者后，余振球表示门诊患者应该携带村医建立的档案、家庭签约医生建立的档案，即使是要收治入院，门诊接诊医生也要书写门诊病历。准备而来的都要有病例、有检查，这样查房的意义才大，对患者健康、医生进一步学习都能提升。

完成准备好的教学查房后，余振球组织关寨镇卫生院医务人员进行关寨镇高血压防治工作座谈会，大家对过去好的工作经验、今天查房的收获、今后工作开展计划等进行讨论。并对黄元河提出身为卫生院院长，不能被行政忙昏头，看病是医生的本职工作，一定要学习，提升水平，知识就是力量。

对于患者就诊量大的卫生院，要建立学科发展的理念，积极发现人才并及时培养。院长自己管床兼有管理层常规值班，是分身乏术去学习、去提高自己诊疗水平的。身为医生，要积极治病救人，身为院长要有管理理念和手段。

黄元河发言

座谈会上，黄元河发言：学习半小时学会了看高血压不简单，前要问原因，后要查心血管疾病。得知余振球下午要到医院高血压科进行查房，黄元河带领骨干陆医生跟随学习。学习结束时，黄元河表示要加强人员管理、人才培养，为全镇百姓服务好，责任心要重，看病要系统，职责要明确。

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