知识重点精讲药理学之抗心绞痛药n
年
10月18日
第六章药理学
第十八节抗心绞痛药
第十八节抗心绞痛药一、硝酸甘油
(一)药理作用(★★★)
硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，对血管平滑肌的作用最显著。硝酸甘油具有如下作用：
1.降低心肌耗氧量小剂量硝酸甘油可明显扩张静脉血管，减少回心血量，心室内压减小，心室壁张力降低，射血时间缩短，心肌耗氧量减少。稍大剂量也可显著舒张动脉血管，降低了心脏的射血阻力，从而降低了左室内压和心室壁张力，降低心肌耗氧。
2.扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注。
3.降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性。
4.保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤。
(二)作用机制
硝酸甘油通过与内源性血管内皮舒张因子(NO)相同的作用机制松弛平滑肌而又不依赖于血管内皮细胞。因此，在内皮有病变的血管仍可发挥作用。硝酸甘油在平滑肌细胞内经谷胱甘肽转移酶的催化释放出NO。NO与可溶性鸟苷酸环化酶活性中心的Fe2+结合后可激活鸟苷酸环化酶，增加细胞内cGMP的含量，进而激活cGMP依赖性蛋白激酶，减少细胞内Ca2+释放和外Ca2+内流，细胞内Ca2+减少使肌球蛋白轻链去磷酸化，而松弛血管平滑肌。硝酸甘油扩血管作用中还有PGI2和细胞膜超极化的机制参与。此外，硝酸甘油通过产生NO而抑制血小板聚集、粘附，也有利于冠心病的治疗。
二、β肾上腺素受体阻断药
(一)药理作用(★★★)
1.降低心肌耗氧量β受体拮抗药通过拮抗β受体使心肌收缩力减弱、心肌纤维缩短速度减慢、减慢心率及降低血压，可明显减少心肌耗氧量。但它抑制心肌收缩力可增加心室容积，延长心室射血时间，导致心肌耗氧增加，但总效应仍是减少心肌耗氧量。
2.改善心肌缺血区供血冠脉血管β受体阻断后，非缺血区与缺血区血管张力差增加促使血液流向已代偿性扩张的缺血区，从而增加缺血区血流量。其次，由于心率减慢，心舒张期相对延长，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。此外，也可增加缺血区侧枝循环，增加缺血区血液灌注量。
此外，本类药物因拮抗β受体，可抑制脂肪分解酶活性，减少心肌游离脂肪酸含量;改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取和利用，改善糖代谢，减少耗氧;促进氧合血红蛋白结合氧的解离而增加组织供氧。
(二)临床应用
β受体拮抗药对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，可使发作次数减少，对伴有心律失常及高血压者尤为适用。
长期使用β受体阻断药能缩短仅有缺血心电改变而无症状的心绞痛患者的缺血时间。β受体阻断药还能降低近期有心肌梗死者心绞痛的发病率和死亡率。
对冠状动脉痉挛诱发的变异型心绞痛不宜应用。
三、钙拮抗药
(一)抗心绞痛作用(★★★)
1.降低心肌耗氧量钙通道阻滞药能使心肌收缩力减弱，心率减慢，血管平滑肌松弛，血压下降，心脏负荷减轻，从而使心肌艳氧量减少。
2.舒张冠状血管本类药物对冠脉中较大的输送血管及小阻力血管有扩张作用，特别是对处于痉挛状态的血管有显著的解除痉挛作用。
3.保护缺血心肌细胞Ca2+通道阻滞药通过抑制外钙内流，减轻缺血心肌细胞的Ca2+超负荷而保护心肌细胞，对急性心肌梗死者，能缩小梗死范围。
4.抑制血小板聚集钙通道阻滞药阻止Ca2+内流，降低血小板内Ca2+浓度，抑制血小极聚集。
(二)临床应用
钙通道阻滞药治疗心绞痛有如下优点：
1.钙通道阻滞药有强大的扩张冠状动脉作用，变异型心绞痛是最佳适应证。
2.钙通道阻滞药因有松弛支气管平滑肌作用，故更适合心肌缺血伴支气管哮喘者。
3.钙通道阻滞药抑制心肌作用较弱，较少诱发心衰。
4.心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病患者禁用β受体拮抗药，而钙通道阻滞剂因扩张外周血管恰好适用于此类患者的治疗。
钙通道阻滞药与β受体拮抗药联合应用，特别是硝苯地平与β受体拮抗药合用更为安全，二者合用对降低心肌耗氧量起协同作用，β受体拮抗药可消除钙通道阻滞药引起的反射性心动过速，后者可抵消前者收缩血管作用。临床证明对心绞痛伴高血压及运动时心率显著加快者最适宜。
抗心绞痛药三类，硝酸甘油扩血管，阻钙内流拮抗药，阻断β肾上腺受体;增加血供降氧耗，联合用药效力添。
经典习题1.硝酸甘油的作用机制中不包括
A.降低室壁肌张力
B.降低心肌氧耗量
C.扩张心外膜血管
D.降低左心室舒张末压
E.降低交感神经活性
答案：E
考点：硝酸甘油作用机制
解析：硝酸甘油的作用包括：降低心肌耗氧量;扩张冠状动脉、增加缺血区血液灌注;降低左心室充盈，增加心内膜供血，降低心室壁张力，改善左室顺应性;保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤，故本题选E。
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