顽固性心绞痛：或是冠脉痉挛惹的祸

顽固性心绞痛：或是冠脉痉挛惹的祸

近期来自弗吉尼亚州立邦联大学的心血管病专家RicardoCardona-Guarache报告了一则年轻女性冠脉痉挛病例，全文发表在美国心脏病学杂志上。

冠脉痉挛是临床上相对少见但致命性的疾病。难治性冠脉痉挛与交感神经紧张度相关性较大。本例是一个年轻女性的多支血管难治性冠脉痉挛，反复多次复发心绞痛、体位性心动过速、室颤，最终通过胸腔镜交感神经切除术治愈。

临床资料

患者为39岁青年女性，既往无心绞痛病史。偶有一天突发夜间胸骨后疼痛并放射至左侧手臂。院前心电图提示V3-V5导联ST段抬高（图1）。到急诊室时，胸痛症状缓解了，复查心电图ST无明显改变（图1）。

肌钙蛋白I水平0.03pg/ml，3小时后复查肌钙蛋白I水平为2.06pg/ml。初步考虑急性冠脉综合征，行冠脉造影可见第一钝圆支99%闭塞，并可见冠脉内血栓（图1）。

图1：A图为院前心电图提示V3-V5ST段抬高。B图为入院心电图提示窦性心动过缓，ST抬高回落。C图为冠脉造影提示第一圆角支狭窄并中段血管内血栓形成（箭头）

除此之外左前降支和左回旋支均可见狭窄，而右冠状动脉未见明显狭窄（图2）。在第一钝圆支植入2枚支架（2.75x26mm和2.75x8mm）且进行溶栓治疗，术后造影血管未见明显狭窄。

图2：A图为初始造影提示右冠状动脉未见明显狭窄。B图为复发心绞痛心电图提示下壁ST段抬高。C图为冠脉造影提示右冠状动脉弥漫性收缩

第2天，患者再发胸痛，但心电图未见异常。考虑可能血管收缩所致，停用美托洛尔，加用地尔硫卓。但患者又再次胸痛，心电图提示ST段压低和肌钙蛋白I进一步升高。随后开始静脉硝酸甘油治疗，再次冠脉造影提示冠脉支架未见异常，但可见3支冠脉狭窄同时伴随着心外膜冠脉收缩。即使是在静脉硝酸甘油和经冠脉内硝酸甘油使用的情况下，冠脉收缩仍旧存在。

第3天，在经皮超声指导下用10ml1%利多卡因进行神经节阻滞，随后心绞痛暂时缓解。

第4天，患者在直立体位时心率明显上升，从85次/min上升至次/min，但血压无明显改变。同时伴随胸痛，心电图提示V4-V6导联ST段压低。减少血管舒张剂的使用、静脉使用氢化可的松抗炎、加用少量心得安可明显改善直立性心动过速同时减少心动过速导致的心绞痛和ST段压低。

第6天，心得安加量，暂停地尔硫卓的使用。大约12小时后，患者在平躺卧床时再发心绞痛，但无合并心动过速。心电图提示下壁ST段抬高（图2），大剂量静脉硝酸甘油并未能缓解症状。同时并发室颤导致心脏骤停，反复进行电击除颤。再次行冠脉造影提示更为严重的右冠狭窄（图2）。第一钝圆支冠脉支架正常，故加用血管扩张剂。

第8天，该患者进行胸腔镜下交感神经切除术。此后无再发心绞痛或者心律失常以及体位性低血压。术后服用阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀、地尔硫卓、氢化可的松（2周后逐渐减量）以及可穿戴的除颤器4周。出院后3月、6月随访，患者并无再发临床症状。

讨论

这是一个罕见的多支血管病变的冠脉痉挛伴有交感神经异常、体位性心动过速、室颤所致心脏骤停病例，并通过胸腔镜交感神经切除术治愈。冠脉痉挛通常可导致静息性心肌缺血，长期痉挛可导致冠脉血栓。突发缺血可导致室性心律失常、房室传导阻滞或者心源性休克。

血管痉挛可导致难治性室颤和心脏骤停。多支血管冠脉痉挛患者可突发心脏骤停。冠脉痉挛患者可并发胸痛和ST段抬高。有时候静息心梗的患者ST段未发生明显的改变，或血管痉挛并未导致冠脉完全阻塞引起心内膜下心梗而不会引起透壁性心梗，心电图可表现为ST段压低而不是ST段抬高。

因为下颈交感神经和上胸交感神经节调节心脏和冠脉的交感神经节，神经节阻滞和交感神经切除术可用于治疗交感神经亢进的患者，在不适用血管成形术或者冠脉旁路移植手术的严重心绞痛患者中适用。

在该病例中，根据术后3月、6月的随访结果，提示胸腔镜交感神经切除术可改善体位性低血压，预防心绞痛和心律失常。

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