病例展示黑龙江农垦医院曹培刚教授浅

医院曹培刚教授：

浅谈冠状动脉瘤样扩张的诊断与治疗

本期大咖

主持专家：曹培刚教授

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本期编辑：滕继伟胡健强

冠脉造影

左冠基本正常，右冠开口95%狭窄后巨大瘤样扩张，全程病变。

植入支架

跟家属沟通，因经济原因，要求只放一个支架，所以用了一个支架直接跨过去了。最后治疗效果可以接受。

彩蛋来袭

冠状动脉瘤(CAA)

一、冠状动脉瘤（coronaryarteryaneurysm，CAA），又称冠状动脉瘤样扩张（coronaryarteryectasia，CAE），是指冠状动脉局部或弥漫性扩张，直径超过了相邻正常冠状动脉的1.5～2倍。少数患者会发展为巨大冠状动脉瘤。巨大冠状动脉瘤是指直径大于正常相邻冠脉管径4倍以上或瘤体直径大于8mm以上，而且冠状动脉瘤大多发生在右冠状动脉[1-2]（rightcoronaryarteryaneurysm，RCAA）。如本例患者，原因未明。

二、病因和发病机制：

★★动脉粥样硬化是成人CAA最常见的病因。主要是由于脂质代谢紊乱引起。脂质沉积于血管壁的内皮层引起内皮细胞炎症破坏及纤维化，进而累及中层弹力纤维以及血管全层，使血管的营养供应障碍，结果造成管壁内膜下出血或内膜撕裂，管腔变窄甚至闭塞，血管壁变性、重塑、扩张，最终形成CAA[3]。

★★川崎病是儿童和青少年人群CAA的重要病因。其他较常见的病因还有感染性疾病（如梅毒、真菌感染、败血症等），结缔组织病（如硬皮病、多动脉性结节病、系统性红斑狼疮、白塞病、马方综合征、埃勒斯-当洛斯综合征等，较为少见的病因还有肥厚型梗阻性心肌病、先天性畸形和肿瘤等。发病机制是因为动脉壁中层呈节段性缺如，肌纤维发育不良或排列异常，动脉壁呈囊性坏死及变性，中层弹力纤维严重破坏使动脉壁变薄弱，病变血管不断扩张、变薄，最终形成CAA。

★★冠状动脉介入治疗也可损伤冠状动脉壁，引起冠状动脉扩张，成为形成CAA的新病因。

三、临床表现

★★CAA的临床表现同冠心病极其相似，可以表现为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、心肌梗死、心力衰竭和猝死等，巨大的瘤体还可能对周围组织产生压迫等。

四、治疗

CAA的治疗手段分为药物治疗、介入治疗和外科治疗。

◆◆药物治疗

CAA瘤体内血流异常，容易形成血栓，应常规使用抗血小板药物和抗凝血药物，同时加用心肌营养类药物曲美他嗪。硝酸酯类可加重心外膜血管扩张，增加心绞痛危险，不推荐使用。

◆◆介入治疗

狭窄后扩张的CAA，在狭窄处植入支架，瘤体立即减小退缩，可能是支架减小了狭窄处的血流速度，减轻了对血管壁的压力刺激所致。在扩张的CAA瘤体内植入带膜支架，也被证明可减少心血管危险，并使瘤体减小甚至消失，但有报道会引起血栓的形成，因此覆膜支架植入后需加强抗凝、抗栓治疗。群内有专家经验分享可以使用多层（2-3层）支架覆盖瘤体，以达到覆膜支架的疗效，但是同样需要加强抗凝治疗。

◆◆外科治疗

适用于有破裂危险或对心脏产生压迫症状的CAA；瘤体内巨大的血栓引起冠状动脉阻塞的CAA；CAA合并有严重的冠状动脉瘘或弥散性冠状动脉狭窄也是外科手术的适应证。

*参考文献*

[1]NicholsL,LaganaS,ParwaniA.Coronaryarteryaneurysm:areviewandhypothesisregardingetiology[J].ArchPatholLabMed,,:-.

[2]NobregaTP,KlodasE,BreenJF,etal.Giantcoronaryarteryaneurysmsandmyocardialinfarctioninapatientwithsystemiclupuserythematosus.CathetCardiovascDiagn[J].,39:75-79..

[3]FusterV,CortiR,BadimonJJ.TheMikamoLecture.Therapeutictargetsforthetreatmentofatherothrmbosisinthenewmillennium-clinicalfrontiersinatherosclerosisresearch[J].CircJ.,66:-.

王海昌介入并发症俱乐部

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