冠心病溶栓与抗栓治疗的现状与思考

血栓形成是冠状动脉粥样硬化及其并发症的重要因素，也是冠心病不良心脏事件的始作俑者，常可造成患者心肌梗死甚至死亡等严重后果。近十余年来，国内外血栓防治的临床研究十分活跃，溶栓治疗作为重要的再灌注手段也得到一些新的研究证据。研究重心由治疗向预防与治疗并重转化，许多新型抗栓药物相继研发上市，对抗栓治疗的疗效和安全性监测日益普及，大量随机对照临床研究聚焦于探索抗栓治疗的最佳剂量、配伍和疗程，并通过指南的及时更新指导临床实践，使血栓事件的风险显著下降。然而，由于血栓成因的不同、抗栓治疗具有出血并发症的特殊性和患者临床情况的复杂性，标准抗栓治疗方案并不适合于全部患者，溶栓治疗在我国亦远未得到其应有的重视。因此，注重运用来自国内的新证据指导溶栓和抗栓药物的个体化治疗，是当前我国冠心病溶栓与抗栓治疗的方向。

1ST段抬高型心肌梗死患者溶栓的规范化诊疗

虽然经皮冠状动脉介入治疗(PCI)在冠心病治疗中的应用越来越广泛，但是静脉溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，在我国目前经济和医疗资源分布尚不均衡的条件下，仍然是减少ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者病死率和改善预后的重要方法。故目前溶栓与直接PCI均可作为再灌注的治疗手段，需根据患者具体情况选择最佳的再灌注方案。

急性冠状动脉综合征临床路径研究Ⅲ期(CPACS-3)是在国家卫生和计划生育委员会的大力支持下，由中华医学会心血管病学分会和北京大学医学部乔治健康研究所发起和实施的以注册为基础的大型干预研究。基于CPACS-3研究数据，北京大学武阳丰教授团队分析了STEMI患者溶栓治疗时间对住院期间主要不良心血管事件(MACE)发生率的影响，该研究入选覆盖全国东、中、西部地区15个省份医院的例STEMI患者，总的溶栓成功率达到80.5%，卒中并发症0.5%，提示医院再灌注主要治疗措施的可行性较高。同时发现，随着溶栓时间的延迟，MACE发生率显著递增，无论是否溶通，1h以内MACE发生率最低，0～6hMACE增长较为平缓，6～12h开始增加，超过24h后最高。

梗死相关动脉血流未恢复是导致心肌挽救比例低、短期和长期生存率降低的主要原因。包括TIMI-4、TIMI-10、TIMI-14、INTEGRITI、ENTIRE-TIMI-23和FASTER6项研究的荟萃分析结果显示，在89.2%的患者接受重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)、替奈普酶等纤维蛋白特异性溶栓药治疗的情况下，症状出现后4h内接受溶栓治疗的患者靶血管开通率要高于症状出现4h才接受溶栓治疗的患者。分析原因可能与溶栓时间延迟导致更多的纤维蛋白在血栓中聚集、血小板释放纤溶酶原激活物抑制剂-1增多，以及梗死相关动脉由于频繁出现再闭塞造成冠状动脉血流不稳定等有关。

中国和欧美指南均推荐发病12h以内到不具备急诊PCI医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的STEMI患者均应进行溶栓治疗。上述研究结果对指南做了进一步细化解释，提出溶栓治疗应尽可能争取在症状发作6h内进行，为溶栓时间的选择提供了本土化证据。同时我们注意到，溶栓未通组患者较再通组患者全因死亡率增高6倍以上，MACE增高3倍以上，提示应当重视溶栓后早期介入治疗的联合应用及其研究，以减少溶栓未通患者的不良事件发生率。

2冠心病患者个体化抗栓治疗

抗栓治疗包括抗血小板治疗和抗凝治疗，已成为冠心病治疗的基石。然而，由于冠心病患者的临床病情、病程、血栓及出血高危程度的差异，以及个体因素的复杂多样，即使按照指南进行标准的抗血小板治疗，患者长期血栓事件发生率仍高达10%～15%，而过度的抗血小板、抗凝治疗，可增加出血风险，使医生处于两难境地。

因此，恰当的抗栓治疗可改善患者早期和远期临床预后，并预防冠状动脉支架血栓形成等介入治疗的并发症。近年冠心病抗栓治疗的新型药物不断出现并进行了大量临床循征研究，但仍存在一些未明确的问题(如新型P2Y12抑制剂在高危出血患者适应证的选择，新型及传统P2Y12抑制剂相互替换的适应证及其方法，以及稳定心绞痛患者药物洗脱支架(DES)术后双联抗血小板药物(简称双抗)疗程的选择等，有待于更多的研究证据和临床实践以便形成认识。此外更重要的是，应当促使指南与临床实践的密切结合，中国临床医生应更加重视将已经明确的、正确的治疗策略积极转化为日常的临床实践。

3抗血小板治疗

抗血小板治疗贯穿了冠心病急性期和长期治疗的始终。目前具有循证证据的抗血小板药物有3类：阿司匹林、二磷酸腺苷受体拮抗剂(包括噻氯吡啶、氯吡格雷、替格瑞洛等)和血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂。

阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗是目前冠心病患者DES置入后的标准治疗。然而，双抗时程的不确定和氯吡格雷反应的差异性是当今双抗治疗研究中争议的焦点。李全等的研究探讨了DES置入术后长期双抗(超过12个月)的冠心病患者中，氯吡格雷治疗后用光学比浊法检测的血小板聚集率对其预后的影响，发现长期双抗治疗中维持血小板活性处于低水平的患者有显著临床获益低血小板聚集率组患者的复合终点(包括全因死亡、非致死性心肌梗死、支架血栓、再次血运重建和卒中)发生率明显下降，证实了应用光学比浊法连续监测血小板聚集功能具有一定预后指导价值。

近年来随着新型P2Y12受体抑制剂的问世，为更安全有效地抗血小板治疗提供了新选择。替格瑞洛在国内临床应用已超过2年，但国人应用新型口服P2Y12受体抑制剂的临床研究资料较少。钟桃娟等比较了不同P2Y12受体抑制剂对急性冠状动脉综合征(ACS)行PCI患者血小板反应性的影响，该研究前医院心脏科连续性收治符合入选条件的患者例，发现替格瑞洛和普拉格雷等新型口服P2Y12受体抑制剂能够更有效抑制国人血小板功能，其效应恒定、个体差异相对较小，可为氯吡格雷治疗后血小板高反应性、临床或PCI显示出高血栓风险的ACS患者的抗血小板治疗提供新的选择。

此外，《中华心血管病杂志》还特别推出了《稳定性冠心病口服抗血小板治疗中国专家共识》和《替格瑞洛临床应用中国专家共识》。这2个共识荟萃了冠心病抗血小板治疗的最新临床证据，全面、系统地制订了冠心病药物及血运重建治疗中的抗血小板建议，并







































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