警惕冠脉造影正常也可能有冠脉病变

冠状动脉造影是已公认为的诊断冠心病的“金标准”。但有些由冠状动脉病变引发的心绞痛患者冠状动脉造影却是正常的，这是怎么回事呢？

作者：李佳

来源：医学界心血管频道

1、冠状动脉痉挛性心绞痛

冠状动脉痉挛是由于中枢神经和自主神经功能失调引起冠状动脉功能性狭窄，称血管痉挛性心绞痛。与一般由动脉粥样硬化引起的劳力性心绞痛不同的是，发病时无明确体力活动或情绪激动等诱因，而是有了特定的时间节律性，几乎都在静息时或午夜至凌晨发病，且自发型心绞痛发作次数多，持续时间长和程度较严重，不易为硝酸甘油所缓解。

此病年轻人较多，女性多于男性，常有明确的冠心病易患因素，如吸烟、心理应激、高脂血症、冠状动脉敏感性增高等。血管痉挛可发生于形态正常或轻度粥样硬化的血管，冠状动脉造影可以正常或轻度狭窄（＜50%）。少数患者由于冠状动脉持续痉挛时间过长，血栓形成而诱发急性心肌梗死、恶性心律失常及猝死等冠脉事件。

目前对冠状动脉痉挛的临床诊断手段有限，主要诊断依据是静息时自发性胸痛和心电图有心肌损伤或缺血性改变与心肌损伤的标记物肌钙蛋白改变，有上述征象的患者如冠状动脉造影正常即可确诊[1]。

2、冠状动脉微血管性心绞痛

早年由于病因不明，把这种典型的劳力型心绞痛而冠状动脉造影正常命名为“X综合征”，其特点是冠状动脉微血管痉挛，而后被称为冠状动脉微血管性心绞痛[2]。它是由于局部血管异常收缩而出现远端的心肌缺血，是一种局部血管功能性改变，因为其病变部位在目前冠状动脉造影技术不能显影的小冠状动脉，故目前主要依据劳力型心绞痛症状，心电图运动试验阳性或心肌核素检査显示心肌缺血而冠状动脉造影正常而确立诊断[3]。冠状动脉微血管性心绞痛以年轻或中年女性多见。近年临床发现绝经期女性发病率比较高。

3、心肌桥

心肌桥是一种常见的先天性冠状动脉异常。其人群发生率为1%~2%，超声、CT、磁共振及冠脉造影等对心肌桥均易显现。

正常冠状动脉行走于心脏的表面，而心肌桥是冠状动脉或其分支行走室壁与心肌纤维之间，当心肌收缩时，由于埋藏在心肌内的一段冠状动脉挤压而发生狭窄甚至闭塞，挤压严重时可发生心肌缺血而引发心绞痛[4]。

由于心肌收缩力越强、挤压越严重，心绞痛也越重，故增强心脏收缩力的各种因素，如剧烈运动、强心药等都可能引发心绞痛。相反，减弱心肌收缩力的因素，如安静休息、β阻滞剂、钙离子拮抗剂则可减弱对心肌桥的挤压，而缓解心绞痛。

参考文献：

［1］严铭玉,王骏王,鸣和.冠状动脉痉挛性心绞痛的识别及治疗[J].世界临床药物.(7).

［2］KempHG．Leftventricularfunctioninpatientswiththeanginalsyndromeandnormalcoronaryarteries［J］.AmJCardiol，，32(3):-.

［3］谢雄伟,庄汉屏,唐凤英,等.辛伐他汀对X综合征心功能储备及内皮功能的影响［J］．中南大学学报:医学版,，33(8):-.

［4］SmithSC,TaberMT,RobiolioPA,etal.Acutemyocardialinfarctioncausedbyamyocardialbridgetreatedwithintracoronarystenting[J].CathetCardiovascDiagn,,42:-.

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