主要研究方向:心律失常的诊断与治疗

实际上,这些冠状动脉解剖上的急性或亚急性改变是包括不稳定性心绞痛、急性心肌梗死及缺血性猝死的最常见原因,从此人们开始将这组综合征称为急性冠状动脉综合征,也称急性缺血综合征(acute ischemic syndrome)

临床中将因冠状动脉血流突然减少引起的不稳定性心绞痛和急性心肌梗死统称为急性冠状动脉综合征现如今,又根据发病机制、临床表现、治疗及预后情况把急性心肌梗死分为st段抬高型和非st 段抬高型两类,进而将不稳定性心绞痛和非st段抬高型心肌梗死合称为非st段抬高急性冠状动脉综合征(nsteacs)对于nsteacs,人们的认识经历了漫长的过程,本文对其进行简述

刘元生:急性冠脉综合征伴发心律失常的心绞痛的症状与治疗处理

《临床心电学杂志》主编,《临床心血管病杂志》、《心电与循环》副主编,高教部高等医学院校统编教材《诊断学》副主编,《heart

早在1772年,heberden首次给出心绞痛的经典描述,当时曾隐晦地提到不稳定性心绞痛(非劳力性心绞痛)1799年,pany也提及不稳定性心绞痛的概念1912年,herrick在jama上发表文章,推测冠状动脉内血栓形成与急性心肌梗死相关1923年,wearn报道了一组19例尸检证实急性心肌梗死的患者在梗死发生前有心绞痛发作,提示其可能是存在冠状动脉疾病的预警1928年,keefer等提出心肌缺氧是心绞痛的原因这些先驱们在各自描述中均模糊地提及不稳定性心绞痛

1996 年,gusto ii b (the global u心绞痛的临床特点是se of strate?gies to open occluded coronary arteries )研究者在其研究中首次将急性冠状动脉综合征患者分为st段抬高和无st段抬高两组进行观察此后,无st段抬高急性冠状动脉综合征作为一个独立实体开始被研究和报道,并在2000年分别写入欧洲和美国等地的诊疗指南中nsteacs(non-st-elevation acute coronary syndromes)—词的提出则始于1999年mcclure等对pursuit (the platelet glycoprotein i-ib/iiia in unstable angina: receptor suppression什么原因造成心绞痛 using integrilin therapy)试验的报道中,近年来在临床中的应用逐渐增多

不稳定性心绞痛的认识过程

总之,nsteacs是一组具有相似病理生理及临床特征的综合征实践证明,随着对nsteacs认识的不断加深,以及对其治疗的加强,使st段抬高型急性心肌梗死的发生率呈下降趋势,因而临床有必要重视并更加深入地了解nsteacs

自1912年herrick的研究成果发表后,早期研究基本上将心肌梗死一词与急性冠状动脉血栓形成等同起来直到20世纪80年代,对冠状动脉系统的病理学研究显示在冠状动脉粥样硬化患者的尸检中可见到粥样斑块的破裂、开裂或溃疡,而这些破坏的斑块常常与附壁或闭塞性血栓相关

由于经常面对持续性胸心绞痛症状痛和st段及t波各种变化,临床意识到心绞痛和冠状动脉内血栓不是冠状动脉疾病的全部表现真正将不稳定性心绞痛作为一个独立的实体进行论述和研究则在20世纪30年代,当时被认为是介于慢性稳定性心绞痛与急性心肌梗死之间的一个综合征1937年,sampson 和eliaser以及feil分别描述了经常导致急性心肌梗死的一组综合征(包括严重的、较长时间的心绞痛样疼痛),并将其命名为“迫在眉睫的急性心肌梗死(impending acute myocardial infarction)”这组综合征还曾被称为“急性冠状动脉功能不全(acute coronary insufficiency)”、“冠状动脉功能衰竭(coronary failur心绞痛的早期症状e )”等,由于与心绞痛和心肌梗死的发生机制难以区分鉴别,1951年,美国的graybiel和印度的vakil开始将其称为“中间综合征(intermediate syndrome ) ”目前最常用的“不稳定性心绞痛(unstable angina)”一词,则是在1971年 flowler和 conti 等同开始采用的

nsteacs的认识过程

摘自:《心电与循环》2013年32卷第5期

20世纪50年代溶栓治疗开始在临床中应用由于再灌注治疗干预急性心肌梗死的自然病程被改变,部分患者心电图中并未出现本应有的病理性q 波人们转而更加重视st段偏移(特别是st段抬高)在急性冠状动脉综合征治疗和预后中的意义

非st段抬高

急性冠状动脉综合征的认识过程

早在1920年,pa典型心绞痛临床表现rdee就提出st段抬高与冠状动脉闭塞相关,到20世纪70年代,人们证实st段升高程度与缺血损伤程度相关1988年,hogg等在溶栓治疗后可以利用心电图中st段升高的降低程度作为判断冠状动脉再通的无创指标1994年, 纤维蛋白溶解治疗试验协作组在lancet上发表了对可疑急性心肌梗死患者时行溶栓治疗适应证的总结,包括之前入选人数超过1000例的全部9个随机试验,共58600例患者他们发现,溶栓治疗可以降低st段抬高心肌梗死的病死率,而无st段抬高或束支传导阻滞者的病死率下降却无统计学意义

虽然“急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes)”一词早在1958年就已出现,但其含义不同今日急性冠状动脉综合征的认识与对缺血性心脏发病冠心病心绞痛的饮食机制的认识密不可分

急性冠状动脉综合征

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学会主任委员,中国心电学会主任委员,中国aa (心律失常)联盟主席,《中华医学杂志》副总编、《中华心律失常学杂志》、《中华临床杂志》副主编,

由于实际上心肌梗死只能通过病理学检查才能确定,所以对于非q波心肌梗死的诊断一直比较含糊直到1954年,ladue等人发现心肌坏死会导致谷草转氨酶释放到循环中,人们才开始结合持续性胸痛和心肌酶的显著升高来诊断q波和非q波心肌梗死这带来了心绞痛治疗方法一个新的困惑:部分心电图表现为心内膜下梗死的患者其血心肌酶浓度正常,这部分患者究竟是心绞痛还是冠状动脉血栓形成?

nsteacs的命名是在急性心肌梗死的分类方法由传统分为q波性及非q波性两类转变为st段抬高和非st段抬高两类之后出现的

主编、主译了40多部专著,在国内外专业杂志发表学术论文近300篇主要研究方向:心律失常的诊断与治疗

郭继鸿,主任、教授、

madigan等是第一批尝试将冠状动脉造影技术用于研究急性缺血性心脏病的先驱他们在50 例非透壁性心肌梗死患者中进行冠状动脉造影,结果显示所有患者至少有一支冠状动脉狭窄程度超过75%,32%有双支病变,28%的患者有三支病变这些发现与在稳定性心绞痛患者中的发现相似,使他们强调心绞心绞痛的症状及治疗痛、不稳定性心绞痛及心肌梗死这组综合征代表一个“界限难以明确定义的缺血程度逐渐加强的连续疾病谱”1971年,dewood等开始在急性透壁性心肌梗死患者中进行冠状动脉造影,他们发现症状发作4h以内的患者中一支冠状动脉完全闭塞者占87%,而症状出现12-24h者闭塞率下降至 65%,从而提示冠状动脉闭塞是急性心肌梗死的病因,而并非是之前推测的是其后果

1973年,scheinman和abbott公布的研究结果对以往“冠状t波”患者病情较轻的看法提出了挑战他们观察了大量“可能”或“确诊”急性心肌梗死的患者让人惊讶的是心电图没有诊断意义而心肌酶升高患者的病死率为38%其中,非透壁性心肌梗死患者的病死率为37%,而典型的透壁性心肌梗死者的病死率为19%与l心绞痛own等(1967年)在提示心内膜下梗死的st段异常改变患者中观察到的病死率相似rigo等发现透壁性心肌梗死患者的血清肌酸激酶(ck)的浓度显著高于非透壁性心肌梗死患者,但两者心功能不全的水平相似因而先前认为程度比较轻的冠状动脉事件可能比典型的冠状动脉事件预后更差

q波(透壁)性心肌梗死与非q波(非透壁)性心肌梗死

关键词:

众多的命名,表明不稳定性心绞痛含义广泛,是一个笼统的命名,包括了许多临床情况,其共同特点是严重的一过性心肌缺血19年,braunwald对不稳定性心绞痛进行了分类,提出按病情严重程度分为三类:i类是初发(2个月内症状刚出现)严重劳力性心绞痛或恶化劳力性心绞痛(2个月内症状加重),但无静息疼痛;ⅱ类是出现在过去1个月内但心绞痛有什么症状 48h内未发生的静息心绞痛(亚急性静息性心绞痛)ⅲ类是48h内发生的静息性心绞痛(急性静息性心绞痛)同时braunwold又根据发作时的临床情况,将每个类别细分成三个亚型:a型发作时有心外原因加重心肌缺血(继发型不稳定性心绞痛);b型发作时无心外原因(原发型不稳定性心绞痛)c型发生于急性心肌梗死后2周内(心肌梗死后不稳定性心绞痛)

美国发布最新版非st段抬高型急性冠脉综合征指南

博士生导师现任北京大学人民心脏中心副主任北京大学医学部管理委员会内科副主任委员,北京大学医学部学术委员会委员,中国心律

主要研究方向:心律失常的诊断与治疗

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