透析中低血压原因及处理

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近期有个病人与我私聊时，谈到他血液透析已十年了，以前总是高血压，现老是会出现低血压，偶尔甚至有点头晕，乏力，双下肢发飘。想想，这的确是困扰血液净化界，医，护，患三者之间的关节点，在此，顺便解释一下，且与大家共同探讨，聊供参考。

透析低血压，是血液透析的常见并发症之一，常规血液透析中其发生率在10%～40%之间。多发生在透龄较长，基础病为糖尿病肾者、血管钙化者、年龄偏大的肾友。严重的低血压可以诱发心律失常，缩短透析时间导致透析不充分甚至中断透析，心血管功能受损严重，透析低血压的发生率会进一步升高。

一，要谈清这个问题，必须明确透析低血压的概念，它大体分两种情况。

1，发作性低血压:发生率约30%-40%，也称症状性低血压，指基础血压正常或增高，在透析过程中收缩压下降超过基础血压的25%，舒张60mmHg或平均动脉压下降超过30mmHg。

2，慢性持续性低血压:发生率约5%-10%。

常发生在透析多年的患者，特别是老年人和透龄长、糖尿病肾病的患者。

透析过程中收缩压一般不超过mmHg。

二，透析低血压的病因

a,血浆渗透压的迅速降低，导致细胞外液进入细胞内。

b,为了达到干体重而超滤过快。

c,自主神经病变。

d,透析液钠浓度过低。

e,心脏瓣膜功能障碍。

f,心律失常或心包积液；

三，透析并发低血压的症状

1，轻度者：症状不明显，偶尔出现打呵欠，无力，视力模糊，出汗，头昏，心悸、脉搏加速等症状。

2，严重者：呼吸困难、面色苍白、呕吐、黑朦、胸痛、腹痛、心绞痛发作、肌肉痉挛、一过性意识丧失，甚至诱发严重心率失常、死亡。

四，容易发生透析性低血压的危险人群

?透龄较长或年龄大于60岁以上。

?糖尿病，特别是存在血管硬化。

?自主调节植物神经紊乱。

?透析间期体重增长过多

?心脏泵血功能降低。

五，针对透析低血压的防治

1，准确计算干体重：评估并达到最接近目标的干体重。目前来讲干体重仍是一个动态的概念，有明显的个体差异，需要医、护密切观察及肾友的个人总结，再根据医生的经验设定。

当然，我们亦可利用一些客观检测指标对一些复杂的肾友进行监控，如血浆心房利尿钠肽水平，胸片的心，胸比，还可通过下肢的电极进行无创伤性的电导率的测定等。

2，提高透析液钠浓度和可调钠透析：临床实践表明，如实现可变钠透析，钠浓度mEq/L与mEq/L相比，前者血容量的下降是后者的３倍之多。如超滤量较多时，亦可选单超。

透析液钠浓度增加能有效防止透析中血浆渗透压的显著下降,使液体从细胞内液进入细胞外液以维持细胞外液容量。应用较高钠浓度的透析液（≥mEq/L）是治疗发作性低血压最有效且耐受性较好的方法之一。

与钠浓度恒定组相比，两种透析液钠浓度下降的方案都能减少低血压的发生。

但可调钠透析局限性包括：透析间期及个体间血清钠浓度差异较大。

除了钠浓度，细胞内外液体的扩散还和机体的容量状态、血清蛋白水平等因素相关。

透后可发生高钠血症，引起口渴、高血压、透析间期体重增长过多等。

3，药物维护

a，米多君：是口服升压药物，能选择性激活α1肾上腺素，通过收缩静脉和动脉升高血压，改善自主神经特别是交感神经功能。

b，生脉注射液，生脉处方包括三味药，人参，麦冬，五味子，生脉饮益气养阴的基础方，用于气阴两亏、心悸气短、脉微低压。有稳定血压，改善心脏泵血功能作用。

c，左旋肉碱：是瘦素拮抗剂，对转运脂肪酸至心肌细胞线粒体内提供能量，促进正常细胞功能。

d，西那卡塞，降低PTH的浓度，管控好钙，磷，甲旁腺素等矿化代谢因素，防止血管硬化等。

e，对于严重的低血压而难以维持血透析，可尝试用药泵持续低剂量的多巴胺或间羟胺，但密切监测血压，心率及心律变化情况。

总之，透析过程中血压等生命体征难于维持者，预后较差，需仔细分析原因，个体化处方透析，如低温透析等，亦可尝试。对于发作性低血压，即透析过程中出现低血压者，记得透析当天早晨降压药物停用一次，平时，不宜过度限盐，透析时不宜饱餐。

医疗科普知识宣教

李大夫谈肾

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