老爷爷心前区突发压榨样疼痛含服硝酸甘油

82岁老爷爷，因“心前区压榨样疼痛3小时”入院，经相关检查后诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI））。患者家属拒绝冠状动脉造影及PCI术，仅同意药物保守治疗。高龄NSTEMI患者常合并多基础疾病，死亡风险大，在临床中是选择药物保守治疗还是积极早期血运重建？许多临床医师较为困惑，该病例或许可给出一些启发。

患者男性，82岁，因“心前区压榨样疼痛3小时”于年5月19日入院。患者入院前3小时无明显诱因突发心前区压榨样疼痛，呈压迫感，范围约手掌大小，向背部放射，不伴大汗，无发热、心悸、晕厥、反酸，含服“硝酸甘油”后症状不缓解，以“冠心病、不稳定型冠心病”入院。

既往史：有“冠心病、稳定型心绞痛、窦性心动过缓、完全性右束支传导阻滞”10余年，未规律进行冠心病的二级预防。因拒绝安装心脏起搏器，未口服β-受体阻滞剂。20世纪70年代因“胃黏膜脱垂”行“胃大部分切除”术，无“高血压病、糖尿病”病史。

查体：T36.7℃、P58次/分、R20次/分、双上肢血压/60mmHg，神清，对答切题，查体合作，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音；心界向左扩大，HR58次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。

辅助检查：

TNT（+）、肌钙蛋白3.5ng/ml、甘油三酯2.01mmol/L↑、胆固醇6.48mmol/L↑、高密度脂蛋白1.9mmol/L、低密度脂蛋白3.98mmol/L。血常规、肝肾功能正常。

心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6ST段近水平压低0.1～0.15mV，Ⅰ、AVL、V4～V6T波低平，Ⅱ导联T波双向。

心脏超声：双房扩大，左室扩大，主动脉增宽并轻度主动脉瓣关闭不全，轻度二、三尖瓣关闭不全，左室收缩功能正常，轻度左室舒张功能不全，LVEF56%。

诊断：1.冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死心功能Ⅰ级（Killip分级）；2.窦性心动过缓。

治疗：患者家属拒绝冠状动脉造影及PCI术，仅同意药物保守治疗。给予低分子肝素钙0.4ml每12小时1次抗凝，阿司匹林片0.1g/d联合盐酸噻氯匹定片0.25g/d抗血小板，普伐他汀片20mg每晚1次降脂、稳定斑块，卡托普利6.25mg每日2次、改善心肌重塑，硝酸甘油针静滴扩张冠状动脉等治疗后患者症状改善，血流动力学稳定，生命体征平稳，住院10天好转出院。

出院后继续口服阿司匹林、普伐他汀、卡托普利、单硝酸异山梨酯片治疗，定期门诊复查。

长期随访：患者出院后依从性较好，定期在老年心内科门诊复诊并指导生活、情绪、药物等相关健康教育。患者主动戒烟、戒酒，低脂饮食，适量运动，并规律二级预防治疗。

年诊断为高血压3级（极高危），给予厄贝沙坦，血压控制于～/65～85mmHg。

年5月因不稳定型心绞痛再次入院，给低分子肝素抗凝、抗血小板、降脂、扩张冠状动脉等治疗后出院，出院时治疗方案：硫酸氢氯吡格雷、氯沙坦钾、普伐他汀。之后患者未再因心脏事件入院治疗，至今已岁，生活可自理，心功能Ⅱ级。

不稳定型心绞痛（unstableangina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segmentelevationacutemyocardialinfarction，NSTEMI）又统称为非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS），其病理基础相同，主要表现为非完全闭塞的“白色血栓”，属于冠心病急症，发病率高，并发症多，预后差，其中约有10%的患者在半年内死亡，有20%的患者院外出现心肌梗死，目前其治疗策略尚存在一定争议，特别是在早期保守治疗与介入治疗的选择方面，不断有大型临床研究结果公布。介入治疗可解除狭窄、稳定已破裂的斑块、增加心肌血流灌注，挽救心肌，挽救生命，其价值已被肯定，从FRISCⅡ研究到TACTICS-TIMI18研究［1-2］表明早期介入治疗优势逐步显现，并且亚组分析表明伴有心电图ST段改变及心肌损伤标志物升高的高危患者获益更多。

深入分析支持早期介入治疗的研究，可以发现早期介入治疗的获益者主要是中度或高度危险的ACS患者，对那些心肌坏死标志物阴性、心绞痛发作不频繁、缺血不严重或心功能良好的患者（即低危患者）早期介入治疗与保守治疗相比，在减少主要心血管事件方面并没有差异，相反还增加医疗费用和介入治疗并发症的风险。一项美国退伍军人管理局组织的VANQWISH研究入选例非Q波心肌梗死患者，随访23个月，结果显示早期介入治疗组与早期保守治疗组死亡及心肌梗死的发生率无明显差别，且早期介入治疗组增加死亡或非致死性心肌梗死的风险［3］。另一项在欧洲进行的有创与保守方式治疗不稳定冠脉综合征（ICTUS）研究显示，对cTnT升高的NSTE-ACS患者进行早期介入治疗和保守治疗，两者主要终点事件（死亡、再发心肌梗死、因ACS再入院）的发生率无显著差异，3年随访结果两组主要终点事件仍无差异，且65岁以上的老年患者不能从早期介入治疗中获益［4］。新近的研究也并未显示早期介入治疗的明显优势［5］；同时更早的介入治疗（立即）可能明显增加早期心肌梗死的发生率［6］。

尽管不同国家和地区都依据最新的研究进展重新修订了ACS的治疗指南，但多数研究成果都来自于65岁以下的男性患者。随着生活水平的提高，老年患者在NSTEACS患者中的比例逐年增加，这一类患者常合并较多基础疾病，死亡风险更大，在临床中是选择药物保守治疗还是积极早期血运重建？面对不同治疗策略，我们常常较为困惑。TACTICS-TIMI18研究的亚组分析显示年龄＞65岁老年患者早期介入治疗较保守治疗降低39%死亡及心肌梗死的发生率；年龄＞75岁老年患者降低56%，但是增加了出血率［7］。另一项与之结果相似的研究入选名年龄＞75岁患者，早期介入治疗较保守治疗降低在院死亡率45%，死亡及心肌梗死联合终点降低49%，但增加出血事件（8.8%vs5.8%，P=0.07）［8］。因此，老年患者的早期介入治疗除

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