规培日志心内科12冠心病

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冠状动脉粥样硬化性心脏病

年龄（男55，女65）、性别、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖（BMI24）、早发家族史、A型性格、口服避孕药、饮食运动习惯……

心脏冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死引起的心肌病。

隐匿型或无症状性冠心病、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死

劳力型心绞痛

问诊七要素

诱因（劳累）

部位（肚脐~喉部均有可能、典型为胸骨后及心前区、范围巴掌大）

性质（钝痛、闷痛、石头压着）

持续时间（几分钟）

放射痛（左肩背部、左上肢）

伴随症状（恶心呕吐大汗）

缓解方式（休息、硝甘）

检查

血糖血脂、心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图、动态心电图、冠脉CT、心脏超声、CAG

CCS分级

l级：一般是体力活动不受限，仅在活动量增加、增快或者持续用力时，可以发生心绞痛。

ll级：一般的体力活动就轻度受限，进餐后、冷空气下、寒冷条件下、精神紧张等情况出现心绞痛，或者长距离行走超过米以上及上楼1层以上的时候发生心绞痛。

lll级：一般体力活动时明显受限，平地行走m或者上楼1层的时候诱发。

IV级：休息时就可以出现心绞痛的症状，或者轻微运动发生心绞痛。

鉴别

ACS、主动脉夹层（疼痛突然、瞬间达峰）、肺栓塞（莫名其妙的呼吸困难、晕厥、可有ST-T改变）、气胸、X综合征、肋间神经痛、心脏神经官能症、反流性食管炎

治疗

①去除诱因，戒烟酒，适当活动

②改善缺血：β阻剂（倍他乐克）、硝酸酯类药物、CCB类、曲美他嗪

③抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛）

④调脂（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、依折麦布）

⑤ACEI/ARB类药物

⑥手术：PCI/CABG

ACS

(不稳定斑块破裂/糜烂，血小板聚集)

急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死、不稳定型心绞痛

不稳定型心绞痛

分类

静息型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛、变异型心绞痛

TIMI评分

低危0~2分；中危3~4分，高危5~7分

治疗

①休息、监护、吸氧

②改善缺血：β阻剂（倍他乐克）、硝酸酯类药物、CCB类

③抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛）：双抗

④抗凝（低分子肝素、比伐卢定）

⑤调脂（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、依折麦布）

⑥ACEI/ARB类药物

⑦手术：PCI/CABG

二级预防

A抗血小板（阿司匹林）

Bβ阻剂，血压

C血脂，戒烟

D糖尿病，饮食

E健康教育，运动

STEMI

(斑块破裂、糜烂、出血，血栓形成，完全持久闭塞)

临床表现

疼痛、全身症状（发热、心动过速、WBC↑、ESR↑）、胃肠道症状（恶心呕吐）、心律失常（室性）、低血压、休克、心衰

KILLIPS分级

一级：尚无明显心力衰竭；

二级：左心衰竭，肺部啰音小于50%肺野；

三级：急性肺水肿，全肺大小干湿性啰音；

四级：心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。

Forrester分级

心电图：（ST段、T波、Q波）

并发症：乳头肌断裂、心脏破裂、栓塞、室壁瘤、心梗后综合征

治疗

①休息、监护、吸氧、静脉通道

②止痛：吗啡、硝甘、β阻剂

③抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛）：双抗

④抗凝（低分子肝素、比伐卢定）

⑤手术：PCI、溶栓、CABG

⑥ACEI/ARB类药物

⑦调脂（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、依折麦布）

⑧抗心律失常

⑨抗休克：补液、升压

⑩抗心衰

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