冠心病处方审核

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患者信息：女,72岁

主诉：高血压复诊

病史：高血压、冠心病

过敏史：青霉素；果糖酸；血栓通

体格检查：血压/70mmHg，双肺呼吸音清，心率72次每分，律齐，神清，精神可。

诊断：高血压病，痛风性关节炎，冠心病，胃炎

处方：

1、银杏酮酯滴丸8mg*丸

sig:40mg,po,tid

2、盐酸曲美他嗪片20mg*21片

sig:20mg,po,tid

3、复方丹参片0.32g*60片

sig:0.96g,po,tid

4、盐酸氟桂利嗪胶囊10mg*7粒

sig:10mg,po,qd

5、多潘立酮片10mg*12片

sig:10mg,po,tid

处方分析：

一、该处方不合理，属用药不适宜处方。

二、单从上述信息分析，未获悉患者是否外院购买药物。假设病人未自行联合服用其他药物，分析如下：

（一）降压治疗

患者血压控制平稳，在正常高值范围；就已知患者信息分析，危险分层因素有三个：65岁（女）；冠心病；肾功能受损（痛风性关节炎）。属高危，应该实施药物治疗。翻查患者以往就诊记录，患者有定时服用氯沙坦钾片。

指南[1]推荐的五类一线降压药物分别有ARB、ACEI、钙离子拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂。于冠心病合并高血压的降压治疗推荐β受体阻滞剂和ACEI/ARB作为首选，其中RAAS抑制剂-ACEI/ARB，具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。对于冠心病合并高血压患者，降压治疗推荐联合应用β受体阻滞剂和ACEI/ARB作为首选，ACEI与ARB比较，服用ACEI治疗获益更多。因此建议，若无禁忌证，冠心病患者均应使用ACEI，若出现ACEI不耐受或其禁忌症可改用ARB。

(二）抗心肌缺血治疗

冠心病类型有：慢性心肌缺血综合征(CIS)和急性冠状动脉综合征（ACS）。其中ACS包括：不稳定性心绞痛(UA)；ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI）；ST段抬高的急性心肌梗塞（STEMI）。但不同类型冠心病治疗原则均涉及抗心肌缺血治疗。

抗心肌缺血一线药物有：β受体阻滞剂、硝酸酯类、CCB类药物。药物合理性分析：

1、β受体阻滞剂：

（1）降低心肌收缩力、心率、血压，使心肌耗氧量减少；

（2）延长舒张期，增加冠脉侧支血灌注；

（3）缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低猝死等心血管事件，减低急性期病死率；

（4）长期应用改善远期预后，提高生存率。

对于UA与NSTEMI，抗心肌缺血治疗：如无禁忌症，首选β受体阻滞剂。冠心病患者静息心率控制目标值为55-60次/分，如心率不达标且无β受体阻滞剂使用禁忌证，建议加用选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔。

2、硝酸酯类药物：作用机制主要为通过产生NO，激活鸟甘酸环化酶，使细胞内CGMP升高，使血管舒张。

3、CCB类药物：通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量发挥缓解心绞痛的作用。对变异性心绞痛或以CAS为主的心绞痛，CCB是一线治疗药物。

抗心肌缺血二线药物有：曲美他嗪、尼可地尔、伊伐布雷定。对不能耐受β受体阻滞剂的患者或使用β受体阻滞剂后心率仍＞60次/分的患者推荐用伊伐布雷定。其他药物控制心绞痛不满意时可加用尼可地尔。该处方中选用二线抗心肌缺血药物曲美他嗪，该药能抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗，可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。患者服用曲美他嗪合理。

（三）预防心肌梗死、改善预后治疗

预防心肌梗死、改善预后药物包括抗血小板药物、他汀类药物、ACEI/ARB、β受体阻滞剂。

1、对于冠心病合并高血压的降压治疗推荐β受体阻滞剂和ACEI/ARB作为首选，降压同时可降低心肌氧耗，改善心肌重构，提高患者预后。

2、在联用上述降压药物基础上，血压仍不达标的患者，可加用长效二氢吡啶类CCB，避免使用短效制剂。

3、患者既往服用氯沙坦钾降压治疗，如无ACEI类药物引起咳嗽或其他不耐受情况，建议改为ACEI类药物降压治疗。

4、血小板正常值为（-）*10^9个/L，冠心病建议服用抗血小板药物，首选阿司匹林，可降低心肌梗死及死亡风险。阿司匹林的最佳剂量范围为75-mg/d(常用剂量为mg/d)。对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷。

5、LDL-C控制目标值为：稳定性冠心病患者2.60mmol/L，极高危患者1.8mmol/L。他汀类药物治疗的益处，不仅见于胆固醇升高患者，也见于胆固醇正常的冠心病患者，应及早应用，长期维持。

（四）其他药物治疗

1、高血压作为冠心病的主要危险因素。医生若认为确实需要选用钙离子阻滞剂降压，建议选用CCB，不用氟桂利嗪（同为钙离子阻滞剂，机理不一样）。氟桂利嗪对偏头痛、眩晕等有疗效，翻查患者就诊记录，一直现病史显示：“患者规律服药，血压稳定，无头晕头痛”。建议优化治疗方案。

2、冠心病在“胸痹心痛”范畴，冠心病中气虚血瘀和心血瘀阻是较常见的两种证型，治疗方面以活血化瘀为主。处方中复方丹参片及银杏酮酯滴丸合用，建议辩证用药。

3、患者因胃炎就诊，医生开具了多潘立酮片，该药在60岁以上或每日剂量大于30mg的患者中，可能致使严重室性心律失常和心源性猝死的发生风险增加。患者72岁、冠心病，建议医生谨慎选用本品。

参考文献

[1]年《高血压合理用药指南（第2版）》

[2]年《冠心病合理用药指南（第2版）》

作者：莫雪梅东莞市麻涌镇社区卫生服务中心

编辑：姜然

修改：黄嘉裕

审核：陈艳芳广州医院

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