冠脉造影的适应证和国内迷失的ldquo

胡大一周鹏心血管空间（十二）

——冠脉造影的适应证

前言

冠状动脉造影（CAG）是诊断冠心病心绞痛并决定血运重建与否和血运重建方式的“金标准”。在“时间就是心肌，时间就是生命”的ST抬高或不稳定的非ST段抬高的急性冠脉综合征（ACS）背景下，对大多数患者，CAG+支架植入是目前最优化的血运重建和治疗策略，但从静息心肌缺血到心脏性猝死，冠心病是个广泛的临床病谱，对这个病谱中占大多数的稳定型心绞痛而言，CAG不是帮助确定临床诊断的必要条件，同时，CAG用于稳定型心绞痛也有很明确、严格的适应证。

在我国，由于费用支付机制、患者转运机制、互联网上信息极不对称、医患之间彼此的不信任等原因，使得ACS的总体再灌注治疗率目前仍然偏低，这是不言而喻的事实。

在我国，教科书上写得很清楚，也早在年就有相应的指南，但临床实践中很少有“稳定型心绞痛”这个应该占大多数冠心病病谱大多数的临床诊断——迷失的“稳定型心绞痛”，这种现象的持续存在，是我们忽略临床问诊。忽略无创性功能检查、过度应用CAG和支架等的基础。

Springstep这篇小文章，给我们述评了美国有关CAG的适应症——其实，我国的教科书上也写得很清楚，也早在年就有相应的指南......

本小文章是用心编写的，因此划入“胡大一周鹏心血管空间”系列，有措辞不严密或得罪同事之处，文责有Springstep自负。

美国的胸痛大数据

美国每年有万左右患者因主诉“胸部不适”到医院看病；

在这万左右胸部不适患者中，16%诊断为心血管疾病；

但在急诊室，因胸痛主诉而诊断为心血管疾病的比例高达54%；

诊断急性冠脉综合征（ACS）占急诊胸痛主诉的15%-25%；

急诊背景的冠脉造影

在急诊背景，ACS、主动脉夹层、急性肺栓塞和急性心肌和心包-心肌炎是夺命而且需要鉴别的疾病，由于ACS的发病率远高于上述其它疾病，因此，在急性胸痛病因诊断不明确时、不能排除ACS时，需要做冠脉造影。

在急诊背景，如ACS、特别是ST段抬高的ACS或在内科治疗下不稳定的非ST段抬高的ACS，如诊断明确，有条件大多数都需要尽快做冠脉造影。即使是内科保守治疗能控制胸痛症状的非ST段抬高ACS，也需要做冠脉造影——因为已经有了冠脉事件。

平诊稳定型冠状动脉疾病或无症状患者

在冠心病这个连续的临床病谱中，冠心病稳定型心绞痛占的比例很大。

初诊、基层背景：在所有胸痛患者中，综合美国、德国和瑞士的一个研究资料，稳定型心绞痛占11%左右，急性心肌缺血事件占2.5%左右，即稳定型心绞痛和急性心肌缺血的比例，是11:2.5——在冠心病病谱中，稳定型心绞痛占绝对多数。

大部分冠心病稳定型心绞痛临床诊断的确立，靠的是仔细问诊。对冠心病稳定型心绞痛或无症状或无冠心病等同症状的患者，诊断有时需要无创性功能负荷试验帮助。解剖学的CT冠状动脉造影（CCTA），帮助诊断冠的是状动脉狭窄、冠状动脉粥样硬化，而不是帮助诊断冠心病心绞痛——因为生活在社会物质财富丰富的当代成年人，冠状动脉粥样硬化完全干净的情况不是很多见。

下列冠心病稳定型心绞痛或无症状的患者，需要冠脉造影：

1.在最佳内科治疗的前提下，加拿大心绞痛分级仍然到达III-IV级者；

加拿大心绞痛分级如下：

I级：日常活动不受限制。仅重体力、长时间和快速的活动引起心绞痛发作；

II级：日常活动轻微受限。患者可以以一般的步调在平路上走两个街区、爬一层以上的楼层。在快速爬楼、登山、刚吃完饭就爬楼、寒冷天气和风中、严重的情绪波动等情况下诱发；

III级：一般的体力活动明显受限制。一般的步调在平路上走一、两个街区，爬一层楼即可诱发；

IV级：不能从事体力活动。静息情况下也可能有胸痛综合征的发作；

2.心绞痛伴收缩功能障碍者；

3.不能解释的收缩功能降低；

4.高危负荷试验结果（参见）；

5.无创性冠脉评估后不能肯定诊断而且冠脉造影的信息可以改变治疗方案者；

6.飞行员、航天员等特种职业需要明确诊断或不能经受无创性检测者；

7.心脏骤停（SCA）的生还者、多型性室速、持续的单型性室速；

8.怀疑冠脉痉挛或非动脉粥样硬化原因的缺血；

结论

急诊背景，在急性胸痛的病因诊断不明确、不能排除ACS时，需要CAG；

ACS诊断确定后，都需要CAG帮助判断病变和是否进行血运重建、重建策略，因为有了急性冠脉事件；

稳定型心绞痛、稳定型冠状动脉疾病，占冠心病病谱的大部分，是否需要CAG，有严格的、明确的适应症。

请等待《胡大一周鹏心血管空间（十三）——稳定型心绞痛的治疗策略》

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