病例丨73岁男性心绞痛后晕厥,追根溯源,

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　　心绞痛是临床非常常见的症状，心绞痛后晕厥也不少见。近日，《欧洲心脏杂志》（EHJ）刊登了这样一则以心绞痛后晕厥就诊的患者。这是一位73岁的男性患者，他怎么啦？我们一起来探寻病因。病例概况患者，男性，73岁，因心绞痛后再发晕厥就诊。3年前，患者因症状性病态窦房结综合征而置入起搏器治疗。起搏器显示多个尖端扭转样室速，并且与患者的症状对应。左室射血分数正常。冠脉造影发现弥漫性冠状动脉硬化，左前降支中段约50%狭窄，置入一枚药物洗脱支架治疗。诊断过程

本次入院3天后，患者再次晕厥，其穿戴的救生背心记录到室颤波形（图A）。起搏器升级为植入式心律转复除颤器。在随后的检查中，12导联Holter心电图发现前壁和下壁导联间断出现巨大ST段抬高（图B），同时伴有心绞痛发作。

　　

再次冠脉造影显示左前降支支架结果良好（图C1，粗虚线），光学相干断层扫描（OCT）显示左前降支最小管腔面积正常（图D1）。

　　

向患者冠脉内注射甲基麦角新碱50mg，诱发出左主干次全痉挛（图C2），伴广泛ST段抬高、严重低血压和非持续性室速。

　　

OCT记录到冠脉痉挛的开始，显示冠脉中层增厚、连续管腔狭窄（图D2）。舌下含服硝酸异山梨酯、冠脉内注射硝酸甘油后冠脉痉挛解除。之后再次行冠脉痉挛试验，结果正常。

治疗及结果

患者出院前开始氨氯地平和吗多明治疗。之后3个月患者没有类似症状发作，12导联Holter心电图显示无进一步的ST段改变。

　　基于这则病例，病例作者认为，对于无明显冠状动脉疾病的心绞痛患者，在后续检查中应考虑行12导联Holter心电图和冠脉痉挛试验，以鉴别诊断病因。

延伸阅读：冠状动脉痉挛综合征（CASS）1.CASS的提出 　　早在年，Latham提出冠状动脉痉挛（CAS）可导致心绞痛。年Prinzmetal等首先观察到一组与劳力性心绞痛不同的心绞痛患者，常于静息状态下发作，伴有心电图ST段抬高，命名为变异型心绞痛。此类患者不伴有心肌耗氧量的增加，是由于冠状动脉紧张度增加引起心肌供血不足所致，从而提出了CAS的概念。该假说被后来的冠状动脉造影所证实。 　　CAS是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，包括CAS引起的典型变异型心绞痛、非典型CAS性心绞痛、急性心肌梗死（AMI）、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征（CASS）。2.CASS的临床诊断 　　除极少数患者能捕捉到发作时心电图外，创伤性药物激发试验仍是目前诊断CASS的“金标准”，但国内目前缺乏相应药物，临床难以开展；非创伤性激发试验有重要的辅助诊断价值，但其敏感性不理想；联合负荷试验的非激发试验诊断方法，目前单中心报告敏感性和特异性较好。 　　建议在现阶段积极开展非创伤性激发试验和联合负荷试验的诊断方法，有条件者可积极开展创伤性诊断方法的应用。基于现有的诊断条件，提出以下诊断流程图供临床医师参考（图1）。该流程图旨在寻找提示CAS的证据，而CASS的临床类型主要根据临床表现确立。

　　图1.CASS诊断流程图。

3.CASS的治疗3.1急性发作期的治疗 　　不同类型CASS急性发作期的处理重点略有不同，但总体原则是迅速缓解持续性CAS状态，及时处理并发症。硝酸甘油 　　首选舌下含服或喷雾剂口腔内喷雾，若在5分钟左右仍未能显著好转可以追加剂量，若连续使用2次仍不能缓解，应尽快静脉滴注硝酸甘油；导管室内发生的CASS可直接在冠状动脉内注射硝酸甘油μg，部分患者需要反复多次注射硝酸甘油方能解除。钙通道阻滞剂（CCB） 　　部分顽固性CASS患者使用硝酸甘油无效，或可能因反复或连续使用而产生耐药，可以改用短效CCB或两者联合应用，特别顽固的患者可持续静脉输注或冠状动脉内注射地尔硫卓。镇静镇痛药物 　　镇静镇痛药物可以缓解紧张情绪、降低心肌耗氧量以缓解心绞痛，但需慎用吗啡等阿片类药物，以防诱发或加重痉挛。抗血小板治疗 　　持续性痉挛多发展为急性心肌梗死或猝死，应尽早启动抗血小板治疗，包括阿司匹林mg和氯吡格雷~mg负荷剂量，后续阿司匹林mg/d和氯吡格雷75mg/d常规剂量维持。3.2稳定期治疗 　　对于诊断明确的各种类型CASS，均应坚持长期治疗，目的是防止复发，减少CAS性心绞痛或无症状性心肌缺血的发作，避免或降低CAS诱发的急性心脏事件。 　　CASS的防治应从病理机制和相关危险因素入手，以控制吸烟、调整血脂、抗血小板和CCB为主的综合防治方案。长效CCB是预防CASS复发的主要药物，其中地尔硫卓和贝尼地平可以作为首选，若效果欠佳或不能耐受，可换用不同的CCB；若单一药物治疗控制不理想，可以联合应用CCB和硝酸酯类；若仍不理想可以换用CCB与尼可地尔联合。 　　若CASS合并显著血管狭窄或心肌桥，在使用CCB及硝酸酯类无效的情况下，方可考虑CCB和（或）硝酸酯类与β受体阻滞剂联合应用。所有CASS患者均不主张单用β受体阻滞剂治疗。抗血小板及调脂治疗应长期坚持应用。

参考文献

1.SarahBar,TilmanPerrin,LorenzRaber,etal.Diagnosisofmalignantcoronaryvasospasmby12-leadHolterelectrocardiogramandopticalcoherencetomography.EHJ.

2.向定成，曾定尹，霍勇，代表《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识》专家组。冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识。中国介入心脏病学杂志年第4期。

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