病例解析，谈高血压用药

降压药的合理选用

实例：42岁女性患者，高血压5年，血压最高达/mmHg。近两年服用珍菊降压片1粒/次，3次/日；吲达帕胺2.5mg/次，1次/日。半年前发现双下肢乏力并反复痛风来我院就诊。检查发现：血钾3.0mmol/L；尿酸μmol/L。我们建议患者停用珍菊降压片，加用贝那普利10mg/次，1次/日。两周后患者血压降至/85mmHg，血钾3.8mmol/L，痛风未再发作。

解析（张卫芳）：从该病例可知，此患者服用的珍菊降压片为野菊花、珍珠层粉、芦丁、盐酸可乐定和氢氯噻嗪的复方制剂。而吲达帕胺与氢氯噻嗪同为噻嗪类利尿药，降压机制一致，同时使用会显著增加低血钾和高尿酸等不良反应的发生，因此不宜同时使用。

高血压治疗的目标是将血压恢复至正常或理想的水平，减少心血管事件及其并发症的发生。目前推荐用于抗高血压治疗的一线药物共分为6大类。

1.利尿药：利尿药作为降压药已有近半个世纪的历史。常用的有氢氯噻嗪、吲达帕胺和呋塞米等。适用于摄盐较多、老年高血压、单纯收缩期高血压、伴心力衰竭和双下肢水肿的患者，也是难治性高血压（顽固性高血压）的基础药物之一。噻嗪类利尿药可出现低血钾、高尿酸等不良反应，并呈剂量依赖性，因此常用较小剂量，必要时适当补钾或多进食香蕉等含钾丰富的食物。

2.β受体阻滞药：该类药物有普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔等。适合于中青年、心率偏快的患者，对伴有冠心病心绞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭的患者更为适用。但该类药可降低患者对低血糖的反应，使用时要增加检测血糖的频率。使用该类药后出现心动过缓不能突然停药，以免出现心率明显增快的“反跳”现象。哮喘或高度房室传导阻滞患者禁用β受体阻滞药。慢性阻塞性肺疾病、心率低于60次/分者慎用。

3.钙拮抗药：主要包括氨氯地平、硝苯地平、拉西地平等。该类药物降低收缩压更明显，适用于多类型的高血压患者，对合并冠心病稳定型心绞痛、周围血管病者尤为首选。服用此类药物可出现心动过速、头痛、面红、踝部水肿等不良反应。联合应用小剂量利尿药或ACEI/ARB，可减轻下肢水肿。

4.血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）：该类药物包括贝那普利、卡托普利、依那普利等。ACEI单药治疗60%~70%有降压效果。与利尿药、钙拮抗药、α1受体阻滞药联合应用，可增加降压效应，与β受体阻滞药合用，增效不明显。该类药可减少左心室肥厚，能增加胰岛素敏感性，能延缓肾损害的进展，能抗氧化抑制动脉硬化，改善心脏功能。主要副作用是容易引起干咳，停药后干咳消失。建议先从小剂量开始。妊娠、伴有高血钾或双肾动脉狭窄以及既往患有血管性水肿的高血压患者禁用ACEI。服用ACEI应定期复查血钾、肌酐。

5.血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）：ARB的作用以及适宜人群与ACEI类药物大致相同，尤用于不能耐受ACEI引起的干咳者。常用的药物：厄贝沙坦、替米沙坦、缬沙坦、氯沙坦、坎地沙坦等。对有蛋白尿或伴糖尿病的患者可增加1倍剂量。ARB的不良反应较轻，很少咳嗽，禁忌证与ACEI相似。ARB更适用于心房颤动的预防。

6.α1受体阻滞药：该类药不作为高血压治疗的首选药，有哌唑秦、特拉唑秦等。它是伴有脂代谢紊乱和前列腺疾病的老年高血压患者优先选择的药物。长期使用容易产生耐药性，单独服用容易导致水钠潴留。

高血压用药应遵循个体化原则。各类降压药各有特色，既能有效降压，又能兼顾到患者靶器官的治疗和保护，就是最适合的药物。一般而言，高盐膳食和老年患者、单纯收缩期高血压，对钙拮抗药、噻嗪类利尿药的降压反应较好（如氨氯地平、吲达帕胺）。青、中年患者则对ACEI、ARB、β受体阻滞药反应较好（如贝那普利、坎地沙坦、比索洛尔）；伴代谢异常者对ACEI或ARB反应较好。抗高血压药物治疗需终身服药，一般从单一的小剂量开始，优先选用长效制剂。疗效不佳时需在医师指导下小剂量的联合用药。

高血压的认识误区

实例：某患者，女性，61岁，近日因反复头晕就诊，诊断为高血压，医嘱予以硝苯地平控释片30mg/次，1次/天，口服，患者回家后自行购买电子血压计，一日频繁测量血压并记录：/、/98、/75、/80、/mmHg……，看到血压时高时低，紧张情绪也随之波动，担心降压效果不理想，多次咨询医师是否需要调整降压药物。医师告知患者，血压受多种因素影响，精神紧张是影响药物降压效果的一个重要原因，建议患者放松心情，血压监测不必过频，每天上午10点和下午14:30各监测一次即可。

解析（廖音娟）：部分患者对自己的血压过分







































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