冠心病三支病变放了两,反复胸闷是心绞痛医

　昨天王爷爷来复诊，神清气爽脸色红润，和一个月前我第一次见到他时判若两人。

　　一年前，王爷爷开始出现胸闷，活动后明显，伴有胸骨后闷痛，休息几分钟能自行改善。开始的时候，发作不多症状也不重，王爷爷没有放在心上。一个半月之前，王爷爷症状明显加重，活动耐力显著下降，于是家医院就诊住院。

　　经过一系列检查——心脏彩超和胸片正常，心电图提示心肌有缺血改变。最终，医生给王爷爷做了一个冠状动脉造影。可不得了，王爷爷的三根冠状动脉都有严重的狭窄。用医生的话说，这叫作冠心病三支病变，是非常严重的情况。

　　出于安全考虑，医生建议行分期手术，半个月先后给王爷爷的右冠状动脉和左前降支血管各放了两枚支架。可是让一家人困惑的是，王爷爷手术也做了，药回家之后也是一片没有落下，可是胸闷的症状并没有改善，甚至有加重的趋势。

　　家里人医院就诊，手术医生说应该是和王爷爷还有最后那根血管没有处理有关，建议再放一次支架。这一次，家里人犹豫了，毕竟已经有过两次手术，但是症状反而加重了。于是，王爷爷到了我的门诊。

　　我详细询问了王爷爷的症状，翻看了当地的病历和用药方案，一切都没有什么问题，但是其中有一个药物引起了我的注意——替格瑞洛，一个心脏支架术后常用的抗血小板药物。

　　经过综合王爷爷的情况和相关检查，我们最终得出结论：王爷爷的胸闷不是心绞痛，而是口服药物的不良反应——与替格瑞洛有关，理由有三点：其一替格瑞洛最常见的副反应就是会引起患者胸闷不适；其二王爷爷毕竟已经做了两次心脏支架，症状应该是改善而不是加重；其三王爷爷来门诊就诊的时候因为进食少已经出现了低血压、肾前性肾功能不全、代谢性酸中毒的表现，不符合心绞痛的特点。

　　经过调整口服药方案，积极补液和对症处理，王爷爷很快胸闷消失，饮食也正常了，一周之后肾功能也完全恢复，然后带药出院了。

　　为什么心脏支架术后要吃抗血小板药物？

　　因为心脏支架是一个金属异物，它起到将我们冠状动脉里面严重狭窄的部位撑开的作用。最终随着时间的推移，支架会长入我们的血管壁里面——也就是医学上所说的内皮化。这个过程经研究发现最低是三个月，但是大多数患者因为各种各样的原因可能都不止。在心脏支架完全内皮化之前，随时有诱发血小板聚集形成血栓导致急性心肌梗塞、猝死的风险，所以心脏支架术后的患者都会被要求口服抗血小板药物预防支架内血栓的发生。

　　抗血小板药物有哪些，吃多久？

　　目前心脏支架术后常用的抗血小板药物有三个，分别是阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛。对于稳定性冠心病的患者，建议长期口服阿司匹林治疗。对于急性冠脉综合征的患者和支架术后不满一年的患者，建议两种抗血小板药物联合应用增强疗效，有两种联合方案——阿司匹林联合氯吡格雷或者阿司匹林联合替格瑞洛。临床上，医生会根据患者出血和缺血的风险情况进行选择。对于支架术后一年以上的，如果是一些特殊部位支架——左主干血管支架、前三叉血管支架等，仍然建议两联抗血小板治疗，对于普通支架患者则单用阿司匹林抗血小板治疗。

　　抗血小板药物有哪些常见副反应？

　　第一、出血的风险。所有抗血小板的药物都有可能造成身体任何部位的出血，常见的有消化道出血、牙龈出血、咯血、皮肤瘀斑等，严重出血并发症诸如脑出血相对少见。第二、阿司匹林会造成胃粘膜损害，引起嗳气、反酸、腹痛等消化道症状及消化道出血。第三、氯吡格雷会抑制新生血管的形成，影响溃疡的愈合。第四、替格瑞洛最常见副反应是呼吸困难，包括静息呼吸困难、劳力性呼吸困难及夜间呼吸困难。第五、阿司匹林和替格瑞洛都会影响尿酸代谢，有诱发痛风的风险。第六、所有抗血小板药物都有过敏风险，虽然不常见。

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