病例分享丨李兴渊替格瑞洛用于不稳定型心绞



『推荐理由』66岁女性，不稳定型心绞痛入院，造影提示RCA近段以远CTO病变，LAD向RCA远端提供侧支循环，LM、LAD弥漫狭窄，LCX近段狭窄。术者在微导管支撑下尝试不同导丝，顺利开通RCA闭塞病变，串联置入3枚支架；1周后处理LAD及LM病变，从造影看，结果是满意的。患者血栓弹力图提示氯吡格雷抵抗，且病变复杂、支架置入数目多，替格瑞洛是首选的强化抗血小板药物。病史资料（女，66岁，70kg）

就诊时间：年5月。

主诉：间断胸闷10年，再发加重1月。

现病史：10年前活动时出现心前区憋闷，呈压榨性，持续2~3分钟，休息后缓解，未予诊治。1月前，上述症状发作频繁，每次持续3~5分钟，发作时伴左上肢酸沉感，咽部紧缩感，医院，造影显示“右冠脉近端闭塞，回旋支纤细，前降支近中段重度狭窄”，由当地转入我院。

危险因素：高血压病病史1年。

既往史：高血压病病史1年，最高/90mmHg，间断服用硝苯地平缓释片控制血压。

体格检查：体温36.6℃，脉搏95次/分，呼吸18次/分，血压/86mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率95次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：心肌酶谱正常；CRP53.8μmol/L；WBC9.12×/L，N61.2%，HGB.10g/L。

入院心电图：窦性心律，下壁导联ST段轻度压低。

彩超报告：二尖瓣少量反流，左室舒张功能减低。

初步诊断

诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅲ~Ⅳ级（CCS分级）。2.高血压病2级，极高危组。

危险评估：冠脉造影提示三支病变，既往高血压病，心电图呈缺血性ST-T段改变，GRACE评分中危患者。

给药情况：阿司匹林mgpoqn；氯吡格雷片75mgpoqd；阿托伐他汀40mgpoqn；琥珀酸美托洛尔片47.5mgpoqd；培哚普利片4mgpoqd；芪参益气滴丸1包potid。

冠脉造影

造影时间：入院后第5天。

冠脉造影：右冠脉近段以远%闭塞，侧支来自左冠，左主干开口至前降支中段50%~95%狭窄。

造影结论及应对策略：右冠脉近段以远%闭塞，侧支来自左冠，左主干开口至前降支中段50%~95%狭窄。拟先处理右冠脉，择期处理前降支。

第一次手术过程

手术时间：入院后第5天。

手术过程（一）：微导管，导丝：BMW，FielderXT，Gaia1st、Gaia2nd、Gaia3rd，ConquestPro。

手术过程（二）：导丝通过。

手术过程（三）：支架定位，从远至近，Excel2.5×36mm、Excel2.75×33mm，Helios3.0×38mm。

最终结果：右冠脉术后造影。

第二次手术过程

手术时间：入院后第12天。

手术过程：Guiding：EBU3.5；导丝FielderFC，球囊2.0×15mm。

最终结果：前降支术后造影。

PCI术后及随访

术后给药情况：阿司匹林mgpoqn；替格瑞洛mg负荷剂量，之后90mgpobid；阿托伐他汀40mgpoqn；琥珀酸美托洛尔片.5mgpoqd；培哚普利片4mgpoqd；芪参益气滴丸1包potid。

血栓弹力图：ADP抑制率：2%，AA抑制率57.7%，ADP的MA值71.8mm。提示氯吡格雷抵抗，有高缺血风险。

病例总结

病例特点及治疗策略：1）特点：右冠脉近段以远%闭塞，侧支来自左冠，左主干开口至前降支中段50%~95%狭窄。冠脉病变复杂或手术操作复杂，死亡风险高（主干、开口、分叉、长病变、钙化、CTO）。2）策略：IABP备用，对侧造影提示，正向通过为主，若PCI失败，考虑行CABG。

PCI术后抗血小板治疗：1）冠脉血管病变复杂，支架置入较多，且长病变，支架内新鲜血栓风险高。2）存在氯吡格雷抵抗。

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医师介绍

李兴渊，医学硕士，河南中医院副主任医师。现任河南省中西医结合学会心血管病专业委员会委员，河南省中西医结合高血压病委员会委员，河南省老年学和老年医学会心血管专业委员会委员，河南省中医心血管专业委员会委员，河南省中医药学会络病分会委员，河南省中医药学会血栓病分会委员。主要从事心血管疾病的中西医结合治疗，在冠心病、高血压、心律失常、心衰、心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病、肺栓塞等方面积累了丰富的临床经验。熟练掌握急性心肌梗死、急性心衰、高血压急症等急危重症的抢救治疗。擅长以冠脉支架置入术治疗冠心病心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病心衰。参与国家重大攻关项目“”课题／国家“十一·五”课题各一项.参编专著4部，发表国家级论文10余篇。




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