PCISalon丨贺勇聚焦冠

血栓形成是动脉粥样硬化进展及并发症的重要因素，因此，抗栓治疗已经成为冠心病治疗的基石。抗栓治疗包括抗血小板治疗和抗凝治疗，针对冠心病不同临床类型，抗栓治疗的策略也不尽相同。年9月25日，PCISalon会议的冠心病诊疗论坛上，医院贺勇教授以“冠心病抗栓方案概览”为题，做了精彩学术报告。

冠心病常表现为慢性、进展性过程，依据临床特点，可将其分为急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉综合征（CCS）两大类。两者的临床表现及预后、治疗手段均不相同，这是因为两者的病理生理、病理解剖学不同所导致。抗栓治疗始终是冠心病一/二级预防的重要方面，在二级预防中作用更显著。

CCS患者抗栓方案年ESC大会首次提出CCS的新概念，强调全程管理。指南指出，CAD可能具有较长的稳定期，但在任何时候也可能变的不稳定，临床上CCS是一组动态发展的综合征，常表现为6种情况：（1）伴稳定性心绞痛症状和/或呼吸困难的疑似CAD患者；（2）有新发心衰或左室功能障碍的疑似CAD患者；（3）ACS事件发生1年内或近期经历血运重建后仍有稳定性心绞痛症状的患者；（4）初诊或血运重建＞1年的无症状和有症状患者；（5）有心绞痛症状和疑似血管痉挛或微血管疾病的患者；（6）筛查发现的无症状CAD患者。指南对CCS患者进行了危险因素分层，可归纳为：高危缺血风险、中危缺血风险及高出血风险（图1）。图1.ESCCCS指南定义中高危缺血风险及高出血风险针对CCS患者的长期管理至关重要，若风险因素控制不足，患者可能会再次发生ACS。CCS患者的临床管理目标是将风险降至较低水平，根据ESC指南，可以从四个方面采取管理措施：优化危险因素控制，生活方式改变，适当的二级预防治疗（抗血小板、他汀类和ACEI等）以及适当的血运重建。在风险因素的管理措施中，阿司匹林的应用是CCS患者抗栓方案中的重要一环。年的国际抗栓试验协作组（ATTC）荟萃分析纳入16项二级预防随机对照试验，包括17,例高危患者，结果发现阿司匹林较安慰剂显著降低非致死性心肌梗死发生风险31％。国内外指南均推荐阿司匹林作为CCS患者长期单药抗栓的重要方案。随着针对冠心病抗栓治疗的新药不断出现并进行了大量循证医学研究，对于不同风险的CCS患者，只有阿司匹林单药治疗远远不够，国内外学者在CCS阶段“强化抗栓”的探索之路上从未停止步伐。DAPT用于心梗/PCI术后高缺血风险CCS患者的长期治疗有无证据？CHARISMA（ClopidogrelandAspirinversusAspirinAloneforthePreventionofAtherothromboticEvents）试验旨在比较阿司匹林单药治疗与阿司匹林和氯吡格雷联合的DAPT治疗预防动脉粥样硬化事件的疗效，聚焦“高危CCS人群”，尝试评价DAPT能否进一步有获益，但很遗憾是阴性结果。该研究的一项事后亚组分析显示有心梗病史（不论是否PCI）可能适合延长DAPT治疗，但需要独立验证。后来“DAPT强化抗血小板”继续有过一些探索，包括PEGASUS试验，延长双抗的经典实验——DAPT研究，但探索的患者人群局限在PCI术后或者具有MI病史的患者，结果提示DAPT治疗能不同程度减少MACE事件和支架内血栓，但相比较对照组均未显著减少全因死亡、甚至增加全因死亡（比如DAPT试验），而且DAPT的获益主要体现在一定时间范围内，比如MI＜2年，能否更长时间持续获益尚不确切。所以既往指南推荐DAPT总治疗时间不超过36个月。年发表的COMPASS研究开启了CCS患者抗血小板+抗凝双通道抗栓新时代，患者分别接受阿司匹林联用利伐沙班、利伐沙班或阿司匹林治疗。研究结果显示，阿司匹林联用利伐沙班相比阿司匹林单药使慢性CAD或PAD患者CV死亡、MI或卒中风险降低24%。该研究是首项在慢性CAD人群中显示出“死亡率获益”的抗栓试验。研究提示利伐沙班对距离不同时间发生的心梗或PCI史，抗血小板+抗凝双通道（DPI）治疗相对于阿司匹林单药治疗的获益一致。COMPASS研究临床净获益分析显示，DPI治疗组显示出良好的临床净获益（CV死亡、卒中、心梗、致死性出血、关键脏器出血），且持续整个治疗时间，治疗时间越长，净获益越大。

总之，对于急性缺血事件或接受PCI治疗的患者，标准DAPT方案结束后，需综合考虑：局部支架内血栓风险和是否合并高危缺血风险因素，最终来决定是否延长DAPT或者是否更换为DPI方案。

ACS患者抗栓方案ACS是指冠心病中急性发病的临床类型，常伴有以下临床表现：急性胸痛/胸部不适（94%）、大汗（76.2%）、乏力（31%）、恶心（30.7%）、呼吸短促（29.1%）及肩颈部放射性疼痛（27.9%）等。年发表的ISIS-2研究为阿司匹林打开了ACS抗栓治疗大门。研究分为阿司匹林组和安慰剂组，对例24小时内疑似心肌梗死患者平均随访15个月。结果显示阿司匹林使MI患者死亡风险降低23%，奠定了阿司匹林抗血小板治疗基线药物的地位。年发表的CURE研究开启了ACS双抗治疗时代。研究结果表明双抗治疗（阿司匹林联用氯吡格雷）较阿司匹林使非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者急性期（24h）和长期（12m）的缺血事件风险分别降低34%和20%，且不增加致死性缺血风险。年PLATO研究将心血管风险更高的ACS患者的抗栓治疗升级为阿司匹林联用替格瑞洛。研究结果表明前者相比于后者使PCI后的ACS患者心血管事件风险降低了16%。

ESC/EACTSDAPT指南推荐ACS患者无论采取何种治疗措施，DAPT至少12个月；SCAD患者PCI术后应DAPT至少6个月。

冠心病合并房颤方案房颤和冠心病共享很多风险因素：高龄，高血压，糖尿病等。GARFIELD研究显示我国32.4%的房颤患者合并有冠心病，AHA/ACC/HRS房颤指南表明ACS患者中合并房颤比列达10%~21%。冠心病合并房颤的患者，同时进行抗血小板与抗凝治疗时，需要考虑抗血小板药物双联治疗持续时间以及既有抗血小板又有抗凝适应症时，如何确定三联用法。

年EHRA指南指出：针对有新型口服抗凝药（NOAC）适应症的房颤患者进行择期PCI或ACS后长期抗栓，要评估患者出血和血栓栓塞的风险，来抉择缩短或延长联合治疗时间。

总结

抗栓治疗始终是冠心病一/二级预防的重要方面。冠心病二级预防的抗栓方案，以阿司匹林为基石，涵盖CCS和ACS，平衡缺血与出血风险，从单药抗血小板治疗（SAPT）到DAPT，再到联合NOAC，新的抗栓方案也不断在积累临床证据。

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