尹医生聊全科说说心肌桥

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医院东门区域社康中心张潇潇（编写）尹朝霞（审校）

近期全科门诊接诊了好几例有典型心绞痛症状的患者，但冠状动脉（冠脉）造影或冠脉CT检查未见明显冠状动脉粥样硬化，显示为心肌桥。何为心肌桥？临床该如何处理？本文将系统复习心肌桥，为全科医生临床工作提供更好的帮助。心肌桥定义心肌桥是一种解剖变异，以男性多见。正常情况下冠脉走行于心外膜下脂肪组织或心外膜下，而变异时一段冠脉走行于心肌内，这束心肌纤维称为心肌桥，其可压迫冠脉引发症状。心肌桥与冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是不同的，冠心病通常为冠脉血管腔病变，即血管发生动脉粥样硬化，引起血管腔狭窄或阻塞而导致的心脏病。心肌桥的危害大部分心肌桥没有临床意义，近年来发现部分心肌桥也可以引起心肌缺血、心肌梗死（心梗）、心律失常及猝死等，其主要表现如下。致心肌缺血的作用心脏收缩时被心肌桥覆盖的冠脉（也称壁冠脉）受压迫（有时这种压迫不仅仅只发生在收缩期，还持续到舒张期的大部分），故而冠脉供血受影响，且有一部分壁冠脉长期受压后会发生内皮功能紊乱、痉挛、血栓形成、斑块破裂等，从而导致心绞痛，甚至引起急性冠脉综合征。致动脉粥样硬化的作用尸检和血管内超声检查发现壁冠脉近端血管易发生动脉粥样硬化，而远端及冠脉内往往不易累及，临床机制不很明确。心肌桥的症状心肌桥从患者出生时就已存在，很多人一生无症状，是否出现症状与心肌桥的位置、深度、长度、厚度以及是否伴有冠心病、瓣膜病、心肌病等有关，越深、越长、越厚、合并心肌病等的心肌桥越易出现症状。一般认为心肌桥压迫性狭窄超过40%时可出现胸闷、胸痛等心绞痛症状，常常发生在30岁以后，平均年龄为45.9岁。症状特点①劳力性心绞痛：常在劳累、剧烈运动、情绪激动时出现不同程度心绞痛，甚至出现急性心梗。机理为：心率增快时心脏舒张期充盈时间缩短，心肌桥的压迫导致冠脉血流储备进一步降低而引发心肌缺血加重。②用硝酸甘油疗效欠佳，甚至使用后症状加重。机理为：该类药物虽可缓解痉挛，但可反射性加快心率，使心肌收缩力增强，加重冠脉受压；且硝酸甘油对于扩张心肌桥压迫段血管效果欠佳，反而因扩张压迫段近端和远端血管，使得受压血管相对狭窄加重。诊断要点当无明显冠心病危险因素的中青年患者出现劳力性心绞痛，尤其硝酸甘油疗效欠佳时，应考虑心肌桥可能性。可采用冠脉造影、冠脉CT、血管内超声等方法明确诊断。心肌桥治疗是否选择治疗对于预后较好，无症状或症状较轻者，无需治疗。对于运动负荷试验或其他证据证实有心肌缺血，或通过冠脉血流储备分数等检测明确冠脉内有血流动力学改变者，为防止心血管事件发生需要治疗。治疗方法改善心肌桥对壁冠脉的压迫，常用治疗方法包括药物治疗、介入治疗、手术治疗。①药物治疗：药物是心肌桥首选治疗方案，目的是降低壁冠脉受压程度，延长舒张期，改善冠脉灌注。常用药物包括β受体阻滞剂（例如美托洛尔、比索洛尔等）和非二氢吡啶类钙拮抗剂（例如维拉帕米、地尔硫卓等）。②支架治疗：由于支架内血栓、再狭窄及心肌反复挤压容易导致支架变形、血管狭窄等原因，支架治疗效果存在争议。③外科治疗：对于收缩期狭窄≥75%、存在心肌缺血或心梗证据的有症状且药物治疗无效者，可考虑外科治疗，包括心肌桥松解术或冠脉旁路移植术。小结1.心肌桥是一种解剖变异。2.部分患者可以出现劳力性心绞痛甚至心梗症状。当无明显冠心病危险因素的中青年患者出现劳力性心绞痛，尤其硝酸甘油疗效欠佳时，应考虑心肌桥可能性。3.大部分心肌桥没有临床意义，但有一些也会发生心血管事件，可以行运动负荷试验等评估其是否存在风险。4.预后较好，大部分不需要治疗，对于有心肌缺血证据时需要治疗。

（来自《中国医学论坛报》.7.28，转载请注明作者及出处）

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