热点文章郭涛冠心病患者的运动康复

作者：郭涛(昆明医院)

一、危害极大的冠心病呼唤新疗法

伴随老龄化、城市化和饮食结构变化，我国每年被心血管病（CVD）夺走的万宝贵生命中绝大多数属冠心病（CAD），CAD事件不仅初发就病死病残率极高，而且与健康人群对比，缺血性卒中患者的心梗风险高3倍，再卒中风险高9倍；心肌梗死患者的再心梗风险高7倍，卒中风险高4倍；外周动脉疾病患者的心梗和卒中风险也高3倍。即便经PCI/CABG+最佳药物治疗1年，仍有34％患者心绞痛发作，10年内死亡风险仍＞30％。年中国≥60岁人群将达2.48亿，该CAD高发群体的增龄性多器官衰退与CAD共同减损患者运动耐量，将导致病程迁延、表现多样、并发症多而重、用药多而效差、有创治疗高风险，使病死病残率居高不下。CAD患者生存质量显著降低，30％体能受限、30％无法回归正常工作、45％存在焦虑抑郁、25％缺失性生活，二者互为因果恶性循环，共同危害生命与健康。我国心血管病患者多达2.3亿，即便不算PCI/CABG昂贵的单次费用，年冠心病群体的药物治疗年均总费用将高达1.3万亿，许多家庭难免因病返贫或致贫，应对CAD的策略和手段亟待改进…

WHO的CAD医疗目标强调“最大限度恢复健康和延长寿命”，力求患者学习工作、操持家务、日常起居、社会活动、娱乐休闲、夫妻生活都趋于轻松舒适、富有成就。“整合医学”新时代的医务工作者必须见“病”更见“人”，纠正重治疗轻预防和重抢救轻康复，事件干预与健康促进并举，降低死亡率与提高生存质量并重，真正对CAD患者“全程关爱”，优化患者衣、食、住、行、劳、闲、动、睡、饮，帮助患者实现精神心理与社会、环境、家庭、自我高度和谐。力求患者体能、智能、性能力回复良好状态，实现社会角色回归。运动有助纠治“双心疾病”、实现“心身和谐”。发达国家推广治疗性生活方式优化和积极的自我保健，减少了50％的CVD死亡，其对降低总死亡率的贡献远大于吃药开刀！

二、运动耐量对CAD患者意义重大

运动耐量指人体能够达到或承受的最大运动强度和最大运动时长，代表CVD患者心脏泵血、骨骼肌运动和肺脏通换气的整体功能，常用搬运多重物体爬楼？运动至ST段压低1mm所需时间？运动至心绞痛发作所需时间？能坚持的总运动时间？等进行量化。活动平板运动负荷试验中达到的坡度和速度表征受试者承受的运动强度，强度越大，人体能量代谢率（每公斤体重每分钟氧耗量）将越高。METs=代谢当量=运动期间机体代谢率相对于受试者安静休息时代谢率的倍数。1METs相当于健康成人坐位安静休息的代谢水平，约等于每公斤体重每分钟耗氧3.5ml，健康成人的运动耐量可达10～13METs。CAD患者能以80米/分速度步行或静坐办公或做健美操或完成室内简单家务且无不适，提示运动耐量≥3METs，能搬运27kg重物中速爬楼梯或登山或以米/分速度慢跑或游泳且无不适，提示运动耐量≥7METs。研究发现，CAD患者的运动耐量仅达健康人群的50％左右，作为CAD最强预后因子，运动耐量每提高1METs，患者死亡风险降低34％，运动耐量低于5ME则患者死亡风险增加3倍。提高运动耐量有助于改善患者的症状、预后、心理和社会角色。随运动耐量提高，患者心绞痛发作的频率下降。CAD患者生活自理程度越低，心理障碍越重，CAD事件后患者卧床的时间越长远期预后越差。动态评估运动耐量有助于对CAD患者危险分层、生活指导、开具运动处方和评估运动效果，对心脏整体康复意义重大。

三、CAD患者的运动处方

运动耐量不同使CAD患者的远期预后和生活质量千差万别，科学合理的体能训练逐渐提升患者运动耐量，是CAD二级预防公认的基本措施。运动疗法获益的机制包括：促进侧枝循环开放、降低心肌耗氧量、提高心肌缺血阈值、提高线粒体功能、改善心肌缺氧、调节血脂/血糖/血尿酸/血压、改善内皮功能、抑制血小板聚集、抑制炎症反应、缓解心理压力。运动处方应坚持因人因时而异和有效安全的原则，避免消极与过度两极端。实施运动康复前应采取恰当方法评估患者的运动耐量和风险，为正确开具运动处方和采取防护措施提供依据。

运动处方须明确体能训练四大要素：①运动强度：体能差的患者初设为运动耐量的50％，随体能改善渐增；体能好的患者设为80％。相当于靶心率达静息心率+30次/分或运动心率达次/分或BORG指数达11～13级（运动时感觉轻松～稍疲劳）。②运动类型：有氧运动提高机体代谢调节能力，以步行效率最高。还可选柔韧性、大肌群、动力性、周期性、节律性运动，例如慢跑、登山、骑车、游泳、交谊舞、老年韵律操等。不提倡竞赛、对抗性运动。③运动久度：从每天10～20分钟渐增至30～60分钟，含热身运动、整理运动所需时间。④运动频度：每周3、5、7次均可，如步行3km/h可每天20分钟。

与药物手术是双刃剑类似，随训练强度或时间增加，患者发生关节肌肉肿痛、活动受限、水-电解质紊乱、疲劳感加重、免疫力下降、情绪不佳、女性食欲减退或闭经，严重者再发心梗甚至猝死等不良事件的风险也相应增加。安全管理须严格遵守操作规范，向患者及家属详细介绍运动处方、动态评估运动耐量、备齐应急预案和急救药品设备。医患双方严格遵循运动处方、密切观察预警信号，坚持运动前热身和运动后整理，灵活“滴定”运动强度和久度。强度过大的标志包括：运动中不能自由交谈、大汗、面色苍白、不能坚持运动、运动次晨感觉疲劳、心率过快过慢、血压过高过低、运动能力下降，一旦出现应降低运动强度、时间或暂停运动。情况稳定后按新的运动处方循序渐进恢复训练。

运动前风险评估满足下列任何一条，判为需严密监管的高危患者：低水平运动（5METs）或恢复期出现心绞痛或心电图缺血改变；有复杂室性心律失常；AMI溶栓/PCI/CABG后休克或严重心衰；心理障碍严重；LVEF40％；运动耐量≤5METs；血肌钙蛋白升高。同时满足下列条件判为低危患者：围运动期无心绞痛或心电图缺血改变；无复杂心律失常；AMI溶栓或PCI或CABG成功且无并发症；无抑郁焦虑等心理障碍；LVEF50％；运动耐量≥7METs；血肌钙蛋白正常。上述指标介于高危和低危之间判为中危患者。

总之，







































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