本例提示冠状动脉支架覆盖局部不稳定病变

从本例患者临床表现来看,变异性心绞痛心肌缺血发作时,心电图表现为下壁和(或)前壁st段抬高,提示变异性心绞痛患者冠状动脉痉挛可以是同一支血管痉挛或非同一支血管痉挛所致,还可以同一支血管的不同节段痉挛所致如果左、右冠状动脉同时痉挛,易引起心室颤动、三度房室传导阻滞等恶性心律失常,导致心脏性猝死

患者男性,65岁,因发作性胸闷、出汗2个月,意识丧失2次,于2011年1月7日入院患者2个月来夜间多次出现胸闷、出汗,伴肩背部不适,5-10 min缓解,白天活动正常,近1周因情绪激动,白天亦出现胸闷、出汗,当地以“冠心病”收入院,入院后治疗过程中胸闷发作伴出汗,继而抽搐,意识丧失,心电监护显示心室颤动,电转复成功后,因冠心病心绞痛的症状心动过缓置入临时起搏器在外院发作时心电图示“下壁st段抬高”(未见到当地心电图),诊断为变异性心绞痛,要求介入治疗转入在本院应用硝酸甘油治疗过程中,夜间胸闷再次发作,伴全身大汗淋漓,心电图显示v1-v5导联st段抬高,继而心室颤动,电转复成功后,血压90/50 mm hg(1 mm hg=0.133 kpa),给多巴胺静脉滴注后血压升至110/70 mm hg查体无异常,静息心电图正常实验室检查:肌钙蛋白i阴性药物治疗给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg顿服,第2天行冠状动脉造影检查示:左前降支(lad)于第一间隔支(s1)发出处局限50%-60%狭窄,形态不规则,局部造影剂排空延迟,予冠状动脉内注射硝酸甘油100 μg,lad局限50%-60%狭窄仍冠心病心绞痛的危害然存在右冠状动脉(rca)近段局限20%-30%狭窄,形态规则,造影剂排空正常血管内超声(ivus)检查:lad于s1发出处偏心斑块,管腔截面积4.8 mm2,并可见内膜撕裂(图1)虽然冠状动脉造影狭窄程度和ivus最小截面积都达不到支架标准,但患者病情凶险,lad有内膜片,经过反复讨论,决定于lad置入支架治疗指引导管到位后可见lad全程痉挛(图2a),冠状动脉注射硝酸甘油后痉挛解除(图2b)支架置入后造影示lad于s1发出处局限50%-60%狭窄消失支架置入后,ivus检查破裂斑块破裂被完全覆盖,无残余狭窄和贴壁不良,最小管腔截面积11.2 mm2支架术后第2天胸闷反复发作,不同发作时间分别记录心电图示前壁和(或)下壁st段抬高(图3),无心室颤动发作,给予地尔硫革静冠心病心绞痛脉点滴,加大硝酸异山梨酯用量,心绞痛未再发作坚持口服硝酸异山梨酯、地尔硫革、尼可地尔、阿托伐他汀钙、阿司匹林、氯吡格雷治疗随访1年余,心绞痛无发作

图1 血管内超声检查斑块破裂在11点处内膜片(箭头所示),最小管腔面积4.8mm2(d1:第一对角支,s1:第一间隔支) 图2 冠状动脉造影显示指引导管到位后左前降支全程痉挛.s1发出1cm后局限90%狭窄(2a);冠状动脉内注射硝酸甘油100μg,左前降支全程及s1发出1cm后局限90%狭窄消失(2b)

从本例患者的影像表现来看,lad于s1发出近段局限50%-60%狭窄,形态不规则,部分造影剂排空延迟,ivus检查lad局限狭窄处偏心斑块,斑块处小的内膜撕裂,最小管腔截面积4.8 mm2该患者冠状动脉狭窄程度并不严重,但临床表现冠心病心绞痛的治疗凶险狭窄程度并不重的冠状动脉,由于斑块破裂,内皮受损,易发生冠状动脉痉挛,如痉挛持续时间长,继发血栓形成则形成心肌梗死本例提示冠状动脉支架覆盖局部不稳定病变,不能有效解决冠状动脉痉挛,变异性心绞痛患者置人支架需慎重

去除诱因、积极药物治疗,吸烟、冷空气刺激、情绪激动是冠状动脉痉挛的常见诱因,本例患者情绪激动后发作频繁,症状加重清晨是发作的常见时间段,提前用药,可有效预防发作变异性心绞痛的药物治疗在应用钙离子拮抗剂、硝酸酯类扩张冠状动脉治疗的同时,还要强化他汀类调脂药稳定斑块治疗由于变异性心绞痛持续时间较长,要应用阿司匹林、氯毗格雷抗血小板治疗,预防心肌梗死的发生

讨论变异性心绞痛于1959年由ptinzm心绞痛吃什么药atal首先描述,也称为prinzmatal心绞痛发病机制是较大的冠状动脉痉挛,导致心肌全层缺血临床表现多发于清晨,和心肌耗氧量增加无关,冠状动脉造影多轻度狭窄本例患者心绞痛发作,病情凶险,2次出现心室颤动,电转复成功,如果外发生,可能造成猝死

图3支架术后第2天胸闷发作小同时间点的心电图(3a:前壁导联st段抬高且下壁导联st段轻度抬高,3b:下壁导联st段抬高且前壁st段压低,3c:前壁及下壁导联st段明显抬高)

:雨声

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