病例丨冯惠平老年不稳定性心绞痛合并贫血,

随着我国社会步入老龄化，老年冠心病发病率逐年增高，但87岁高龄以不稳定性心绞痛为首发症状的恶性肿瘤患者实属罕见。近期，医院接诊了一例此类患者，该患者要求冠脉介入治疗入院，如漏诊恶性肿瘤，贸然行冠脉介入治疗将导致灾难性后果。

作者：冯惠平

单位：医院

病史

主诉

主因发作性胸闷10年，间断头晕2天入院。

现病史

患者女性，87岁，缘于10年前出现胸闷，发作性，服用硝酸异山梨酯后缓解，上述症状间断发作。4个月前于我院行心脏CTA检查：冠状动脉多发斑块伴管腔狭窄，最重处狭窄约90%。入院前两天患者间断感头晕，无恶心、呕吐，无晕厥及视物旋转，门诊以"心绞痛"收入院。

既往史

否认高血压、糖尿病史，无吸烟、饮酒史，无药物过敏史。

入院查体

查体：体温36.2℃，脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压/64mmHg，神清语利，查体合作，贫血貌，未见颈静脉怒张。双肺呼吸音清。心界不大，心率68次/分，律齐，心音低钝，无杂音。肝脾未触及。神经系统检查未见异常。

心电图：窦性心律，V4~V6导联ST段稍下移，T波倒置。

超声：双侧颈动脉斑块形成，左室舒张功能减低。射血分数为56%。

化验：D-二聚体6.59mg/l，指脉氧98%，患者心率慢，心电图无肺栓塞特征性表现，暂不考虑肺栓塞。

凝血四项：纤维蛋白原1.78g/l。

甲功五项：TT3为0.71ng/ml，TT4为5.07μg/dl，FT3为1.30pg/ml，TSH正常，甲状腺抗体正常，考虑低T3、T4综合征。

血糖：4.3mmol/l。

血脂：总胆固醇2.31mmol/L，甘油三酯0.66mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.81mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇0.34mmol/L。

心肌酶：肌酸激酶36U/L，肌酸激酶同功酶10U/L，α－羟丁酸脱氢酶U/L，乳酸脱氢酶U/L，谷草转氨酶24U/L，谷丙转氨酶19U/L。

总蛋白99g/L，白蛋白16g/L，球蛋白83g/L，白蛋白/球蛋白为0.20，球蛋白异常增高。

免疫球蛋白A为0.24g/L，免疫球蛋白G为60.38g/L，免疫球蛋白M为0.19g/L。

尿常规：尿蛋白：2+，隐血：2+。

血常规：血红蛋白（HB）80g/l。

贫血三项：维生素B12（VB12）为.00pg/ml，叶酸（FA）为28.02ng/ml，血清铁蛋白（FERRITIN）为.20ng/ml。

初步诊断

1.冠状动脉性心脏病

不稳定性心绞痛

2.贫血待查

诊断经过

患者球蛋白异常增高，追问病史，既往有口干、牙齿块状脱落史二三十年，夜尿2~3次多年，右膝关节肿痛1月。

入院后查免疫球蛋白G明显升高，尿蛋白阳性，床旁胸片示间质性改变，考虑免疫风湿性疾病。请免疫风湿科会诊，建议完善抗核抗体谱、抗链球菌溶血素O（ASO）+类风湿因子（RF）、24小时的尿蛋白定量、C反应蛋白、血沉、补体；请血液科会诊。

化验回报，血沉93mm/h，CRP、SAA、ASO、RF正常，抗核抗体谱正常，不考虑免疫风湿性疾病。

患者贫血貌，血常规示HB80g/l，贫血三项正常，排除缺铁性贫血和巨幼细胞性贫血。蛋白电泳示γ球蛋白含量66.23%。β2微球蛋白10.1mg/L，尿本周氏蛋白阳性。

疑诊多发性骨髓瘤，完善血尿免疫固定电泳，血清和尿免疫固定电泳显示IgGLambda伴随Lambdaλ轻链型，血液科会诊可临床诊断多发性骨髓瘤，行骨髓穿刺确诊。

讨论

多发性骨髓瘤（multiplemyeloma）是克隆性浆细胞或产生免疫球蛋白的B淋巴细胞过度增殖的一种恶性肿瘤。发病年龄大多为40~70岁，男女之比为3：2。其特征为骨髓中出现异常增生的克隆性浆细胞，随病情进展可累及多个系统，如血液系统、泌尿系统、骨骼、心脏等。患者有心脏受累表现的预后差。

本例患者87岁高龄，以心绞痛作为首发症状实属少见，心绞痛可能与贫血和血液中M蛋白增多，使血液粘滞性增高有关，可引起D-二聚体异常增高。高黏血症细胞携带氧减少，血粘度升高，引起血流速度减慢，造成组织内淤血、缺氧，致冠脉供血不足而诱发心绞痛。

心绞痛或急性心肌梗死也可作为多发性骨髓瘤的首发症状，其机制可能如下：①肿瘤细胞与血小板、纤溶蛋白和凝血因子的相互作用导致血栓；肿瘤细胞与巨噬细胞、内皮细胞之间的作用促进释放细胞因子，激活凝血反应；②多发性骨髓瘤患者分泌炎性细胞因子（如白细胞介素等）增加，促进组织因子、纤维蛋白原和Ⅷ因子的聚集，激活凝血，同时凝血与抗凝系统失平衡，导致血栓发生；③有报道称多发性骨髓瘤导致的心脏病变与恶性骨髓瘤细胞分泌的异常单克隆免疫球蛋白的轻链（K和/或λ）片断在心脏沉积有关，引起心脏淀粉样变性，66%的患者存在冠状动脉淀粉样变，管腔狭窄，其中11%的患者发生急性冠脉综合征。

患者心脏CTA检查示冠状动脉多发斑块伴管腔狭窄，最重处狭窄约90%，如贸然开展介入治疗，忽视原发病鉴别诊断，可能会漏诊并产生不良后果。如果入院即刻行PCI，术后需双联抗血小板治疗1年，会影响多发性骨髓瘤的化疗，目前已报道过多发性骨髓瘤患者行急诊冠脉介入治疗术后死亡的个案。因此，优选治疗方案是先行多发性骨髓瘤化疗，改善贫血症状，减少心绞痛发作，待病情稳定后再行冠脉介入治疗，开通病变血管，这正是本例患者给我们的经验和警示。

对于非血液专科的心内科医生，由于对血液疾病的认识不足，易出现漏诊、误诊。该患者有口干、牙齿块状脱落史，夜尿增多史，右膝关节肿痛史，胸片示间质性改变，疑诊免疫风湿性疾病，CRP、SAA、ASO、RF正常，抗核抗体谱正常，排除免疫风湿性疾病后开始考虑血液系统疾病。

本例提示心内科医师对于首次就诊的初发型老年心绞痛患者，如发现血沉高于正常值、贫血、血清球蛋白异常，应进一步检查排除多发性骨髓瘤的可能，以免漏诊、误诊，延误患者治疗。

参考文献

1.喻研,王琳.多发性骨髓瘤的心脏损害[J].心血管病学进展,,33(3):-.

2.ZamagniE,BrioliA,TacchettiP,eta1.Multiplemyeloma,venousthromboembolism,andtreatmentrelatedriskofthrombosis[J].SeminThrombHemost,,37(3):-.

3.AuwerdaJJ,SonneveldP,deMaatMP,eta1.ProthromboticcoagulationabnormalitiesinpatientswithparaproteinproducingBcelldisorders[J].ClinLymphomaMyeloma,,7(7):-.

4.LehtonenJ,KettunenP.Pulmonaryhypertensionasadominantclinicalpictureinacaseofamyloidosisandsmolderingmultiplemyeloma[J].IntJCardiol,,(1):29-30.

专家简介

冯惠平，医学博士，医院心内科主任医师，从事冠心病、心室重构、心力衰竭等基础和临床研究。在中文核心期刊发表文章20余篇。

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