心绞痛等同症状，你认识吗

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概念

心绞痛等同症状(anginaequivalents,AE)是指由心肌缺血所引起的除心绞痛外的呼吸困难与疲乏等症状,亦有学者指出单纯孤立性与心肌缺血相关的下颌部或上臂痛也应包括在内。

AE具体表现为各种各样的不典型的非疼痛性症状，如胸闷、气促、大汗、血压下降、呼吸困难、疲乏、牙疼、恶心和腹部不适等，严重者甚至表现为肺水肿[,2]。CozziPJ等[3]的研究表明，唾液分泌过多也是AE症状的一个表现。

发生机制

目前认为,AE症状的产生主要与普遍性心肌缺血引起左室顺应性下降,左室舒张末压增高及心肌收缩力减弱有关。SchoenenbergerAW等[4]的队列研究表明，非阻塞性冠心病患者心绞痛等同症状的最终病因，分别是小血管或血管痉挛性疾病（60%）、其它心血管疾病（2.%），非心血管原因（27.9%）。有小血管疾病病因的患者多为女性，有高血压病史，有CAD家族史，有劳力性症状。有血管痉挛病因的患者，多有吸烟史，有静息型心绞痛，或表现为心梗症状，冠脉硬化或内皮功能受损。因此，大部分心绞痛等同症状患者的心血管病因可以找到，系统的介入诊断，会对医生选择最佳治疗方案有所帮助。

AE症状多见于老年人，男性多于女性，冠脉病变程度重,以不稳定心绞痛居多,原因可能有[5]：()老年人环境适应性差,感觉迟钝、痛觉不敏感；(2)伴发神经系统受损疾患,如糖尿病,致痛觉缺失或下降；(3)老年人心脏儿茶酚胺合成代谢减少,调节神经递质的酯类含量下降,致心脏自主神经系统迟钝。此外,老年心肌退行性改变在急性缺血时易引起左心功能不全。因此，临床上对不明原因或其它器质性心脏病不可解释的上述症状,应注意其鉴别诊断,慎重观察是否为AE症状。尤其是老年人心绞痛发作时,表现出各种各样的不典型症状,治疗效果欠佳且无法用其他原因解释时,应考虑心绞痛发作的可能。

诊断及鉴别诊断

部分患者心绞痛发作时临床表现，并非典型的心前区缺血性胸痛，而是表现为AE症状，极易与急性左心衰相混淆，导致误诊，给临床处理带来一定困难，应注意鉴别，防止延误治疗。但是,若仔细进行体格检查及心电图等辅助检查,并结合症状与病史,仍能正确将二者区分开来。

AE与左心衰可从如下方面加以区分[6]:()体位改变：发生AE时,病人往往会采取强迫体位。如由卧位改为半卧位或坐位,但体位改变后其症状并无缓解。因为AE发生或与劳力因素有关,或与神经内分泌失衡有关,而这些因素并不会随着体位改变而发生明显变化。左心衰时取坐位后。病人的呼吸困难等症状会因体位改变后回心血量减少而有所改善,这也是临床上首先采用改变体位的方法来减轻左心衰症状的原因。(2)心率改变：AE发作时大多在夜间,可能与迷走神经张力增高有关,故心率较慢而很少超过00bpm；左心衰时,病人常伴有S3、S4奔马律,心率多大于00bpm。(3)血压改变：AE发作时病人会因血压突然升高而后负荷加重诱发心肌缺血,而左心衰时,病人大多处于低心排出量状态,血压可能会略低于正常水平。(4)心电图和X线表现：若心电图上发现ST段上抬或下移,或伴有T波倒置等心肌缺血改变,对诊断AE很有帮助；相反,若胸片上发现肺水肿征象则有助于左心衰诊断。(5)对治疗的反应:舌下含服或口腔局喷短效硝酸酯类药物能迅速缓解AE发作,而左心衰发作时,往往需采用静脉滴注硝酸甘油方能控制症状；而且,在应用强心利尿等处理后左心衰症状可能才能得到完全控制。

治疗与预后

总之,准确识别AE症状是临床处理的关键。AE症状发作时应用洋地黄类药物无效,休息或使用硝酸酯类则可迅速缓解症状，同时应禁用β受体阻滞剂。而对伴随的心律失常,在AE症状缓解后也多会随之消失,无需特殊处理。在适当药物治疗后,应尽早作冠脉造影以明确诊断,并及时行PCI或冠脉搭桥术（CABG）等治疗。

DavaraniH等[7]的研究表明，cTnI是心肌损伤的早期标志物，检测cTnI有助于AE早期72小时的预后判断。

参考文献

.ValentinFuster,etal.HurstTheHeart,3thEd:.

2.JosEphLoscaLzo,etal.HarrisonsCardiovascularMedicine,2Ed:.

3．CozziPJ,etal.AmJMed,99Aug;9(2):20-2.

4.SchoenenbergerAW.IntJCardiol,Jul5;67():68-73.

5．黎明江等.江苏医药,,25（4）:.

6．王纯等.重庆医学,,29（5）:.

7．DavaraniH,etal.IranJPublicHealth,,4(2):63-9.

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