雾里看病，真真假假的心绞痛
心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。心绞痛疼痛的典型部位为胸骨后心前区压榨性疼痛，持续1～5min，休息或含硝酸甘油片1～5min缓解。但由于性别、年龄、心理因素及糖尿病等合并症的存在，疼痛可发生在下颌、颈、咽部位甚至上腹部，部分不典型心绞痛患者心绞痛发作时无缺血性ST-T改变，因此被误诊、漏诊的患者很多。
一、牙痛包蔵“祸心”
病例
即将退休的老冯夜里突然牙痛，片刻自止，但晨起又作痛，且更加厉害，医院口腔科查治。经医生检查，牙齿既无龋洞、牙周炎，牙龈也不红肿，一时难以找到牙痛原因，于是转诊到内科。医生详细询问病史并进行检查后，认为老冯的牙痛可能是由于一种隐性冠心病心绞痛发作所致，建议做作心电图检查，结果证明，老冯确实患了冠心病。医生告诉他在牙痛发作时含服一片硝酸甘油可解牙痛。老冯遵嘱，当晚牙痛复发，即含服硝酸甘油片，几分钟后，牙痛就消失了。
分析
老冯牙痛乃心绞痛发作，像这种因冠心病发作引起的牙痛，医学上称之为“心源性牙痛”，患此病者以老年人居多。由于老年人大脑及心脏神经纤维逐渐产生退行性变化，对痛觉的敏感度降低，以致心绞痛的常见部位（胸骨后或心前区）作痛可能不明显，但疼痛可放射到下颌骨、牙齿，于是就产生了心源性牙痛。心源性牙痛的特征为：①牙痛剧烈，但无明显牙病。②牙痛部位不确切，往往数个牙齿都感到疼痛，而难于确定哪颗是病牙。③口腔科处理及服用止痛药不能解除牙痛。④做心电图检査有心肌缺血改变，口服硝酸甘油后，往往药到痛止。因此，的中老年人发生牙痛，若未发现引起牙痛的牙病，应及时做心电图检査，以便及早明确诊断与治疗。
二、胃痛别有用“心”
病例
58岁的罗老汉，两年多来常有发作性胸部不适，但常常窜至上腹部而引起“胃痛”，偶觉与饮食有关，因此一直按胃病治疗，但症状时轻时重。最近一次因生气犯病较重，査查心电图，结果证实为严重的心肌缺血，从此按冠心病治疗，症状才明显改善。
分析
心与胃分别位于胸腔、腹腔内，一个在“楼上”一个在“楼下”。然而，两者仅描一肌（膈肌），同受自主神经支配，而患病后又常以疼痛为主要表现，如不细致区分，即有混淆之虞。胃病有如下几个特点：①常在中年之前起病，病程较长。②疼痛多由进食不当，如吃冷、硬、刺激性食物等诱发。③疼痛发生的部位在上腹部，性质似烧灼感带闷胀感，平素多有反酸、嗳气现象。④发作时，一般不影响正常活动，病情常缠绵数日以至数周。⑤采用解痉制酸药即可奏效。
三、腿痛不安好“心”
病例
王大爷今年66岁，年初买彩票得了10万元大奖，不由得想到今年真是六六大顺。可是近来时感右腿前方针刺样疼痛，起初未予以重视，可疼痛发作越来越频繁，且伴有胸闷，遂在家人的催促下去看医生。经过磁共振等检查排除了腰腿部疾病后，医生又分别在疼痛发作时和缓解时做了心电图检查，结果证实在发生疼痛的同时确实存在心肌的缺血性改变，结合病情，诊断为心绞痛放射引起腿痛。试给予舌下含服硝酸甘油数分钟后，腿痛与胸闷同时缓解。
分析
心脏位居上层，为何心绞痛也会“下基层”而放射到远离心脏的腿部呢？一般说来，心脏的感觉神经纤维分布在颈和胸交感神经节，因而心绞痛放射到上半身肩臂部位较常见，但有的心脏病不仅仅局限于此，其感觉神经纤维还延伸到腰交感神经节，与心脏感觉神经在腰交感神经节的分布恰好一致，这样，心绞痛就会放射到腿部，心绞痛向腿部放射并不少见，这种疼痛有的放射到单腿，有的放射到双腿；有的放射到大腿，有的则放射到小腿。此类腿痛的特点是：只放射到腿的前部，有时达到内侧的四个足趾，但不放射到腿的后部。
四、其他不典型心绞痛
女性绝经后
女性绝经期前，若无危险因素如家族史、高血压、血脂紊乱和糖尿病等，则很少发生冠状动脉性心脏病。而老年女性，常表现为胸闷、胸前刺痛、异位痛、持续痛，甚至仅表现为呼吸困难，其胸痛性质、部位、诱因及缓解方式与典型心绞痛症状不同。尤其当年龄＞75岁的老年女性出现不典型心绞痛症状时，更应注意。
糖尿病并发症
糖尿病患者会累及大血管、微血管并造成心脏自主神经病变，常使糖尿病合并心绞痛症状不典型，且糖尿病可致心肌能量代谢异常和心肌微血管硬化，与非糖尿病患者相比，导致冠状动脉病变范围、病变程度更严重，更易致心脏舒张和收缩功能受损，临床上主要表现为心功能不全、自主神经功能受损，其临床表现也不典型[3]。
心绞痛指的是由于急性暂时性心肌缺血及缺氧所致的临床症状，阵发性胸骨后或心前区疼痛为心绞痛的典型特点。多见于冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛，另外少数是由于先天性冠状动脉疾病、冠状动脉栓塞等引起。医生在诊治过程中，发现患者有心绞痛样症状，有时就会误认为患者为心绞痛，予以心绞痛的治疗，但有一些常见疾病也有类似症状，需要正确鉴别，以免延误病情。
五、颈病令人“痛心”
病例
薛先生43岁，患“心脏病”3年余，常感胸闷、心慌、心悸，服中西药治疗但效果不佳。曾经发生多次“心绞痛”，但口服硝酸甘油效果不明显。患病期间做过心电图、心脏B超等检査，皆无异常。后来做颈椎X线摄片检査，发现颈5、颈6骨质増生，颈2左侧偏移，诊断颈椎病，给予推拿、牵引等治疗，胸闷明显好转，半个月后“心脏病”症状消失。
分析
这是一例假装冠心病的“颈心综合征”，属于颈源性疾病，当颈椎压迫或牵拉其前面的颈交感神经节，使其发出的心神经兴奋性增高，便会使冠状动脉收缩而致血供障碍，于是引起心前区疼痛、胸闷等类似冠心病的临床症状[1]。颈心综合征患者，年龄偏大，多有血脂偏高、动脉硬化等特点。
颈心综合征和心绞痛的鉴别
六、痛疹却存“善心”
病例
崔太婆年逾花甲，为人热心，但她也常常担“心”，因为5年前在健康检查做心电图时发现“心肌供血不足”而被诊断为冠心病，一直在服用活血化淤的中成药，于是身体也就相安无事。然而，两天前突发左侧胸部剧烈疼痛，呈阵发性跳痛伴全身乏力。自疑“心绞痛”发作，于是急忙舌下含服硝酸甘油片，20分钟后胸痛未见缓解，医院就诊。经心电图检查除ST段压低，T波低平外，余未见异常，遂留院观察。入院第三天左前胸沿第四、第五肋间出现成簇的疱疹，确诊为带状疱疹，经抗病毒、营养神经等药物治疗，一周后痊愈出院。
分析
带状疱疹是水痘-带状疱疹病毒感染引起的一种病毒性皮肤病，以沿周围神经分布的群集疱疹和神经痛为特征，该病常侵犯肋间神经而易误诊为心绞痛[2]。但有一些病例，皮疹出现很晚或者只痛而不出皮疹，使医生在诊断上多费周折，病人也多受痈苦。例如胸部的无疹期带状疱疹被误诊为胸膜炎或心绞痛；腹部带状疱疹有时被当作胆囊炎、胆结石、阑尾炎而被送到手术室；腰部的带状疱疹被当作肾脏输尿管结石等。但这类患者的“心绞痛”往往持续时间较长，而且并非“绞痛”性质（胸骨后压榨感），用硝酸甘油不能缓解，“绞痛”发作时心电图也无特殊表现等，可供鉴别。
带状疱疹和心绞痛的鉴别
七、“胆战”激起“心惊”
病例
吴姨40多岁，身体一直都很好，就是经常觉得胸前区不适，自觉心跳忽快忽慢，伴有右上腹疼痛，偶有“心绞痛”发作，按照心脏病治疗后，症状并无改善。日前，吴姨早餐吃了一根油条，岂料过了一会“心绞痛”就来了，而且这一次比以前任何一次都严重，竟然昏了过去，医院急救。医生开单给她做了腹部B超检査，这才真相大白，原来吴姨的胆囊里充满了大大小小的结石，吃了油条后导致胆囊收缩，引起剧烈的心绞痛。医生将她收住肝胆外科，在腹腔镜下进行了微创手术切除了胆囊。之后，困扰吴姨的心绞痛也不“药”自愈了。
分析
原来吴姨患的不是心脏病，而是“胆心综合征”。胆心综合征是一种易与心脏病相混淆的疾病。为什么得了胆囊结石，病人的疼痛会类似心绞痛而令人“胆战心惊’呢？这可从“牵涉痛”的原理加以解释。因为支配胆系的神经和支配心脏的神经在脊髓部位有部分交叉，当胆囊炎症或结石发作时，通过神经反射，就可引起冠状动脉收缩、痉挛，冠状动脉血流骤减，遂可出现心绞痛、心律失常，心电图也可见心肌缺血的表现。
胆心综合征和心绞痛的鉴别
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