李海霞不稳定型心绞痛舌诊验案一例
不稳定型心绞痛是急性冠脉综合征的一种，是由于血管内皮粥样斑块形成、破裂出血，血小板聚集与黏附性增强，冠状动脉痉挛，血栓形成，冠脉管腔不完全闭塞，导致冠脉血流减少，常发展成急性心肌梗死或猝死，经有效治疗可逆转为稳定型心绞痛。笔者一直工作于临床一线，坚持中西医结合治疗不稳定型心绞痛，收到满意疗效。现将收治的一例病人报告如下。
1资料
1.1基本病史患者女性，52岁，职业：退休，主因“胸憋反复发作1个月，加重1天”由门诊于年3月29日11时以“冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛”收入院。患者入院前1个月前无明显诱因出现阵发性胸前区憋气，持续1分钟左右缓解，伴发紧，此后胸闷反复发作，入院前1天患者胸憋加重，伴胸前区发紧，纳差，反酸，收入院。刻下症：胸憋，发紧，胸背部不疼，偶有心悸，不喘，纳差，反酸，眠差，睡后流涎，双下肢轻度水肿。既往有糖尿病史10余年。高血压病史五年，控制不佳。查体：T：36.3○CP：83次/分R：20次/分Bp：/88mmHg心界不大，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。舌淡紫，舌边尖红，体胖，有裂纹，有齿痕，苔薄白，脉弦滑。
1.2辅助检查心电图：窦性心律，律齐。实验室检查：BNPpg/ml（正常0-pg/ml）。TG10.66mmol/L，TCH6.59mmol/L,HDL0.99mmol/L，LDL3.4mmol/L。BUN4.28mmol/L，Cr76umol/L。心脏彩超：EF63%，各房室内径正常；各瓣膜形态结构未见异常；各瓣口及房室内未见异常血流。舒张期二尖瓣口前向血流A峰E峰（A峰69cm/s，E峰48cm/s）。各节段室壁运动未见异常；升主动脉及其根部不宽，主肺动脉不宽。冠脉造影及PCI术：冠状动脉供血右优势型，左右冠状动脉走行区可钙化影。左冠脉主干未见狭窄，前降支中段可见60%-80%×20mm狭窄，前向血流TIMI3级；回旋支中远段可见99%×20mm狭窄，前向血流TIMI2级；右冠状动脉近中段80%×60mm不规则狭窄，中远端%闭塞，前向血流TIMI0级，可见来自前降支侧枝循环。冠状动脉造影结论：冠状动脉粥样硬化性心脏病，三支病变，累及前降支、回旋支、右冠状动脉，右冠状动脉完全闭塞（造影结果见下图）。分二次行冠脉支架置入术。右冠脉植入Firebird2.5×33mm、2.5×29mm、2.75×33mm、3.0×33mm四枚。前降支植入EXCEL4.0×24mm，回旋支植入Firebird2.5×33mm。
图1.冠脉造影图片，左图为左、右冠脉造影图像，右图为左、右冠脉支架置入术后图像。
1.3诊断中医诊断：胸痹，心脾两虚痰瘀互阻证。西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心功能2级。2.高血压2级（很高危）。3.2型糖尿病。
2分析与诊疗过程
2.1分析本次入院前1个月不稳定性心绞痛反复发作，相关冠心病药物治疗效果差。患者BNPpg/ml（正常0-pg/ml）。显著高胆固醇、高甘油三酯血症，TG10.66mmol/L，TCH6.59mmol/L,LDL3.4mmol/L。患者心功能正常，舒张期二尖瓣口前向血流A峰E峰。冠脉造影为三支病变，分二次行冠脉PCI术，开通前降支与右冠脉病变，术后恢复良好。患者中老年女性，52岁，有高血压、2型糖尿病史。本次因“胸憋反复发作1个月”入院，刻下症：胸憋，发紧，胸背部不疼，偶有心悸，不喘，纳差，反酸，眠差，睡后流涎，双下肢轻度水肿，脉弦滑。患者中老年女性，素体虚弱，心阳不足，气化失常，津液气血亏虚，气血运行不畅，久而成瘀，瘀血阻滞脉络，故出现胸憋，心悸；气血不足，脾虚不能运化水谷，故有纳差，乏力。舌淡紫，舌边尖红，体胖，有裂纹，有齿痕，苔薄白，为心脾两虚，痰瘀互阻之舌脉，故患者辨病为“胸痹”，辨证为“心脾两虚痰瘀互阻”属本虚标实，病位在心、脾、肾。
冠心病心绞痛祖国医学属“心痹”、“胸痹”、“真心痛”范围。本病以阳微为本，阴弦为标。《金匮·胸痹心痛短气病脉证治》开篇即云:“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”开宗明义，从脉象论胸痹心痛的病机。上焦阳气虚，下焦阴寒痰浊雍盛，上虚则阴寒痰浊自下乘之，阻闭胸阳。胸阳不足，阴邪上乘阳位，二者相互搏结，故发胸痹心痛。
2.2舌像分析:入院时舌象：舌淡紫，舌边尖红，体胖，有裂纹，有齿痕，苔薄白。2周后舌象：舌淡红，舌边尖红，舌体胖，有齿痕，有裂纹，苔白。
图2.左图为患者入院后舌象，右图为患者2周后舌象。
患者入院时舌淡紫舌边尖红，裂纹较明显，提示患者病情严重，心脉痹阻，津液亏虚，舌体胖，有齿痕说明患者素来心脾两虚；经治疗，两周后对比舌象变化，患者舌质变为淡红，裂纹较前变前，提示病情渐愈，心脉痹阻得通，津液得化，气血和调，预后良好。
冠心病本虚标实，血瘀、正(阳)虚之机皆存，故紫(或暗)舌可见于各个阶段。冠心病发病早期和恢复期均偶有紫(或暗)；发作期以紫(或暗)为主；缓解期紫(或暗)明显。由于紫(或暗)舌多为气血不畅，血脉瘀滞所致，发病早期属正胜邪弱，故偶有紫(或暗)舌；发作期正虚邪盛，瘀血益甚，故以紫(或暗)舌为主；缓解期正胜邪退而略轻，故紫(或暗)舌明显；经正气抗邪和及时治疗，病至恢复期，诸症皆减轻，故偶有紫(或暗)舌，提示病愈。舌为心之苗，心有病变，舌象反应是最灵敏的，故重视舌象变化在冠心病的治疗中起关键性作用。
2.3诊疗过程综上所述，本患者为胸痹，心脾两虚痰瘀互阻证。治法当以豁痰宣痹，益气扶阳为主，兼以疏肝健脾之法。方用瓜蒌薤白半夏汤合四逆汤加减：瓜蒌10g薤白10g附子15g干姜12g桂枝12g黄芪15g茯苓20白术15g生地15g当归15g方中重用附子、桂枝、干姜以温补心阳，瓜蒌豁痰开结，薤白、桂枝温阳化气，茯苓、白术、黄芪益气健脾，当归、酸枣仁、补血养阴。
1周后二诊，患者诉：胸闷如窒、心悸之症消失；眠差、纳差、睡后流涎减轻，偶有反酸。舌淡红，舌边尖红，苔白厚腻，舌胖，有裂纹，有齿痕，脉弦细。比较一诊时舌脉，患者病情好转，目前主要证候以气血亏虚为本，兼见痰湿之标，故当以益气扶阳，养血安神，佐以祛痰除湿为法。继以上方加减治疗：瓜蒌10g薤白10g附子10g干姜10g桂枝12g党参15g白术12g熟地黄15g茯苓15g牡蛎30g远志10g枳壳10g郁金15g方中瓜蒌豁痰开结，薤白、附子、干姜、桂枝温阳化气燥湿，党参、白术益气，熟地、当归养血，佐以枳壳、郁金行气解郁，远志、牡蛎养心安神。2周后三诊，患者诉胸闷、心悸之症未犯，睡眠、饮食明显好转，未有特殊不适。舌淡红，舌边尖红，舌体胖，有齿痕，有裂纹，苔白，脉沉细。遂准予患者出院，上方加减服用2周继续调理巩固治疗，嘱患者避风寒，节饮食，畅情志，避免剧烈运动，1个月后患者复诊，心绞痛未发作，睡眠明显好转，精神状态佳。
3讨论 在中医内科学中，心系疾病涵盖了现代医学意义上的高血压、冠心病、心律失常、心衰、血脂异常及神经精神系统的汗症、睡眠障碍、精神障碍等疾病，这都可以从《内经》中“心”为“五脏六腑之君主”“心主血脉”“心主神志”及心在液为汗、其华在面、开窍于舌等中医基础理论去指导治疗。李教授认为临床实践中应不要忽视这些理论的特性，提示了应以扶阳为主。
扶阳理念始于《黄帝内经》:“凡阴阳之要，阳密乃固。”说明在阴阳这对矛盾中，阳是起主导作用的，即指出扶阳的重要性。“扶阳”的精义更是贯穿《伤寒杂病论》全书，其扶阳法的运用匠心独运。因此《内经》首创了“扶阳”思想，有“阴病治阳”的治病方法，张仲景的《伤寒杂病论》是践行“扶阳”治法的第一人。在王冰“益火之源，以消阴翳”诠释之后，周之干在“人身以阳气为主”率先提出了“用药以扶阳为先”（《慎斋医书》）的用药思路。
为什么我们又提倡扶阳呢？《易》云：一阴一阳之谓道。医云：偏阴偏阳之谓疾。判断人体中的得失即为诊断疾病的标准。现在所说的扶阳是因为人的阳气虚衰，因此通过扶阳纠正人体之偏，最终也是为了达到阴平阳秘的结果，阴平阳秘的前提是阳主阴从，而扶阳就是为了达到阳主的目的。
扶阳经方是心脏疾病中药治疗基石中的基石。中医讲阴阳平衡和辨证论治，中药就是阴阳平衡辨证论治的砝码。每味中药都是按阴阳平衡辨证论治的思想予以归类和应用，食物是平性，而药物都是偏性的，以药物的偏性纠正疾病的偏性，由于心为阳脏，心阳受损疾病发生，因此扶心阳的药物为心脏疾病的主要药物。而扶阳药中尤以姜桂附为主药。附子之大剂量应用，古已有之。郑钦安：《伤寒杂病论》建中、理中、潜阳、回阳、封髓、姜桂诸方，皆从仲景四逆汤一方搜出。“此方功用颇多，得其要者，一方可治数百种病，因病加减，其功用更为无穷。余每用此方，救好多人，不知余非专用姜附者也，只因病当服此。难道余不会写几个参地归芍，芩连枝柏之方乎!……余非爱姜附，恶归地，功夫全在阴阳上打算耳。”
该患者病机属本虚标实。本虚以脏气亏虚为主，发病过程中，心、脾、肾诸脏之虚为病之本，但以心阳虚为甚；血瘀、痰浊是病之标。心在五形属火,阳气亏损,阴气偏亢,心之君火自然不旺；脾属土,火生土,脾为心之子,心阳不足,脾阳亦不足,从而脾主运化功能减弱,痰湿水停于体内,阻滞气血脉络,导致水肿、心痹、胸痹、痰饮等证。故在治疗上主要以扶阳治其本，祛瘀化痰兼治其标。阳气足则心阳亦旺,心阳旺则脾阳也充沛,脾主运化功能昌盛,痰湿水饮自消,气血运行通畅,水肿、心痹等症自然消除。究其根本,益火之源,以消阴翳,正是这个道理。故而病情预后良好。
作者：李海霞张正菊
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