李医生专栏心绞痛发作，罪魁祸首竟是血糖

重疾不重李医生导读

那是我值班时遇到的一个病例，患者是位60多岁的老大爷，以「发作性胸痛，胸闷5年，再发3天」来就诊。入院后频繁发作心绞痛，到底是什么原因呢？

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凌晨3点左右，患者胸闷再次发作，胸痛不明显，但是伴大汗。一问这3天都是这个点固定发作，测血压/60mmHg，心率72次/分，心电图V4-V6导联较入院时明显压低，急查了一个心梗三项没有问题。

嘱患者含了一片硝酸甘油，5分钟后胸闷症状缓解，但是还有点出汗。到目前为止，似乎病史和自发型心绞痛诊断明确，处理似乎也及时有效，今晚就OK了！

但是，就在我准备离开时，抬头突然发现了他床头挂着血糖监测表，再一问患者，有2型糖尿病，自己还用着预混胰岛素诺和灵30R，再一看睡前血糖：5.0mol/L。再一想患者「出汗」，赶紧查了一个快速血糖，3.0mmol/L。

这下恍然大悟，难怪患者一个劲出汗，原来是低血糖。立刻给予50%高糖静推，很快患者汗就止住了，半小时后复测血糖6.5mmol/L。

后来我让患者调整了胰岛素的剂量，随访7天心绞痛未再发生。

正常人空腹血糖范围3.9～6.1mmol/L，对于非糖尿病患者而言，空腹血糖浓度低于2.8mmol/L可诊断低血糖，而作为接受药物治疗的糖尿病患者，血糖值≤3.9mmol/L即属于低血糖。

在临床上根据低血糖典型表现（Whipple三联征）可确定诊断：

①发作性低血糖症状（如饥饿感、出汗、心悸、面色苍白，严重者还可出现躁动、易怒甚至昏迷等）；

②发作时血糖低于2.8mmol/L；

③补充后低血糖症状迅速缓解。

当低血糖发作时，机体产生应激反应，交感神经兴奋，肾上腺素、去甲肾上腺素等释放，直接后果就是心率增快，血压升高，心肌耗氧量急剧增加。相对地，心肌缺血进一步加重，就会诱发心绞痛，严重的还会导致心肌梗死及猝死。

鉴于低血糖对心脏的危险性，所以对于合并糖尿病的冠心病患者，要额外　　

低于5.0mmol/L就需要干预，一般口服15～20g糖类食品（葡萄糖为佳）。

低于3.9mmol/L，建议直接给予50%葡萄糖20～40ml静脉注射，15分钟后复测血糖。若仍低于3.9mmol/L，再次重复注射50%葡萄糖，直至患者血糖恢复至5.0mmol/L以上。同时注意去除诱发低血糖的原因，合理调整降糖方案。

许多冠心病患者都合并糖尿病。他们中有许多人在使用胰岛素，胰岛素最大的副作用就是低血糖。比如预混胰岛素含有中效胰岛素成分，晚餐前注射超量会引起夜间低血糖。预防的简单方法就是监测睡前血糖，血糖6mmol/L，就相对安全。

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重疾不重李医生提示

如果身边有冠心病的患者胸部不适的同时伴有出汗，除了测血压，做心电图，千万别忘了这一步：测测他的血糖值。

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