热点文章柳景华成功CTOPCI所带来的

柳景华

首都医科医院

心脏内科中心副主任，心内科28病房主任。二级教授、主任医师、心血管内科学博士、博士研究生导师...

　　冠状动脉（冠脉）慢性完全性闭塞病变（CTO）在行冠脉造影检查的患者中发病率可达18％~52％，尤其对于既往曾行冠状动脉搭桥（CABG）手术的病人，发病率可高达54％。然而，对于CTO病变的治疗策略目前仍有不同争论，主要在于是采取优化药物治疗（OMT）还是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）策略。对此，不同的国家或区域其认识也不相同。在北美的医学中心，CTO患者行PCI治疗率大约为6％~9％；而在日本医学中心，CTO－PCI治疗率可接近60％。

　　其实对于CTO病变采用何种治疗策略的争论已有很长的时间，而且没有定论。过去绝大多数研究证实，对于CTO患者，成功的CTO－PCI治疗与失败的CTO－PCI治疗相比，能够带来更高的生存率和更好的预后。然而年Safley等人对不同冠脉靶血管CTO进行回顾性研究发现，只有前降支（LAD）CTO病变经PCI开通能够降低死亡率，右冠状动脉（RCA）和左回旋支（LCX）CTO病变即使PCI手术成功也不能提高生存率。

　　随后年韩国发表一个单中心CTO注册研究结果，该研究10年共入选名CTO患者，分为OMT治疗组（人）和PCI治疗组（人，其中PCI成功者人），平均随访45.8个月，结果显示PCI治疗组与OMT治疗组相比，在死亡率上并没有显著差异。

　　年ACC会议上又公布了DECISION－CTO研究结果，更是对CTO－PCI治疗进一步提出质疑。该研究是一项多中心（亚洲19个医学中心）、随机对照、非劣性研究。比较OMT和药物洗脱支架（DES）治疗效果，随访3年，主要研究终点为包括死亡、心肌梗死、卒中或血运重建的复合终点。共入选名患者，其中OMT组人，PCI治疗组人。意向性治疗（ITT）患者中，3年主要不良心血管事件率（MACE）在OMT组为19.6％，在PCI组为20.6％（P=0.）。OMT组与PCI组在死亡、心梗、卒中以及再次血运重建方面无显著性差异。该研究认为，比较CTO患者3年随访的死亡、心梗、卒中及血运重建等复合终点，OMT治疗并不劣于PCI治疗。

　　此外，旧技术条件下的CTO－PCI治疗，具有手术成功率低、并发症发生率高的特点。美国一项注册研究统计了年至年行CTO－PCI治疗的病人，其手术成功率与非CTO－PCI病人相比显著降低（59％vs.96％;P0.），而MACE发生率则显著增高（1.6％vs.0.8％;P0.）。这些情况也在一定程度上影响了CTO－PCI的实施。

　　但实际上，目前随着CTO介入器械、观念及相应策略的飞速发展，尤其是CTO逆向技术和Hybrid策略，极大的提高了CTO－PCI的成功率。有研究统计从年~年，美国11个医学中心连续入选名CTO患者，使用Hybrid策略，CTO－PCI手术成功率可达91％，而MACE发生率只有1.7％。其他国家和地区Hybrid策略研究结果与此类似，如日本有2个医学中心CTO－PCI成功率可达97.8％，而欧洲有研究报告其成熟术者CTO－PCI手术成功率为94.4％。

　　因此，我们认为对于CTO患者，成功的PCI手术是可以带来以下几个方面的临床获益：

（1）改善心绞痛症状，降低对抗心绞痛药物的需求，提高生活质量

　　尽管CTO病变往往得到其他冠脉血管提供的侧支循环血流，但这些侧支血流并不足以满足闭塞血管供血范围的心肌血氧需要，CTO患者仍然可能表现出心绞痛症状，或者是仅表现为呼吸困难、乏力。有研究将压力导丝置入CTO血管远端，发现即使远端有侧支循环血流，但仍然存在明显的压力阶差变化。而在开通闭塞血管后，血流储备分数（FFR）恢复正常。也有研究表明，成功的CTO－PCI可以显著减少6年随访期内心绞痛的复发率（OR0.45，95％置信区间0.30－0.67）。PRISONII研究针对CTO置入DES和金属裸支架（BMS）进行比较，在这些患者中术前心绞痛≥3级（CCS分级）为62％，而CTO－PCI成功的患者术后6个月随访，心绞痛≥3级发生率只有25％。FACTOR研究主要比较CTO－PCI成功和未成功患者的症状、运动耐力和生活质量，使用西雅图心绞痛调查问卷（SAQ），结果发现，CTO－PCI成功的患者在术后1个月随访时，明显具有更低的心绞痛发生率，运动耐力和生活质量都得到显著改善。近期还有一项包括10个医学中心的研究，比较成功的CTO－PCI和非CTO－PCI对心绞痛症状及生活质量的影响，发现二组结果没有显著差异。

　　此外，成功的CTO－PCI由于缓解了患者心绞痛症状，因而也可以减少患者对抗心绞痛药物（如硝酸酯类）的需求，降低药物相关的费用支出和副作用。

（2）减少对CABG的需求

　　对于SYNTAX积分≤22分的患者，CABG和PCI治疗效果没有显著差异。尤其是对于只有单支冠脉CTO病变，如RCA、LCX等，而其他冠脉没有严重狭窄病变的患者，很难接受CABG手术，CTO－PCI成为其愿意尝试的首先选择。对于冠脉多支病变合并CTO的患者，CABG手术治疗效果也有质疑。因为CTO病变血管远段往往由于侧支循环供血不充分、发生负性重塑等而变得相当细小，给CABG手术增加很多困难。如SYNTAX研究中，名入选患者中有名被随机分入CABG组，其中只有32％的CTO血管搭建了桥血管。没有给CTO血管搭建桥血管的原因在于远段血管过细、病变弥漫等。此外，CABG桥血管（尤其静脉桥血管）长期的通畅率也并不满意，PRAGUE－4研究中，除了LAD桥血管1年随访通畅率较高外，LCX和RCA桥血管的通畅率仅有23％。而二次CABG手术其死亡率显著增加。因此，成功的CTO－PCI手术可以减少对CABG的需求。

（3）降低死亡率，提高生存率

　　如前所述，成功的CTO－PCI较不成功的CTO－PCI能降低死亡率。近期英国一项研究统计分析了名CTO－PCI患者，成功的PCI显著提高生存率（HR0.72，95％置信区间0.62－0.83，P0.）。至于OMT与CTO－PCI长期生存率的比较，除了DECISION－CTO研究外，还有EuroCTO研究计划入选名CTO患者，主要终点为1年随访的生活质量，3年的全因死亡率和非致命性心梗发生率，目前还未公布正式结果。总之，在当前还缺乏明确的大规模随机研究结论前，CTO患者是否要行CTO－PCI还需要进行个体化规划，需要充分考虑患者的心肌缺血症状、CTO部位、是否斑块负荷及供血血管条件等条件。

（4）改善左心室（左室）功能

　　CTO所导致的心肌慢性缺血降低患者的左室功能，而成功的CTO－PCI可以恢复左室功能和心肌重塑，从而提高左室射血分数（LVEF）。但有研究使用二维超声心动图评价显示，成功的CTO－PCI对于LVEF提高是有限的，增加5％。研究表明，CTO－PCI对于左室功能的改善并不取决于是否存在侧支循环，而是取决于CTO靶血管供血区域是否发生过心梗、透壁性心肌坏死的程度以及微循环功能是否存在。有研究使用磁共振（MRI）研究成功CTO－PCI对左室功能的影响，监测指标包括心梗透壁程度（TEI）和节段室壁厚度（SWT）等。基线TEI越小，CTO－PCI对左室功能改善就越大。SWT反应残余的正常心肌情况，SWT增加有利于左室功能改善。有研究发现，TEI25％的CTO患者，SWT显著增加；TEI25％－75％，SWT轻度增加；TEI75％，SWT不增加。此外，还有研究使用心肌核素灌注显像评价CTO存活心肌，心肌有可逆性和固定的灌注缺损，则成功的CTO－PCI能显著提高心功能，而没有核素灌注缺损的CTO病变CTO－PCI不能取得获益。

（5）降低心律失常风险，保持心电活动稳定

　　目前成功的CTO－PCI对于心电活动稳定性的影响研究有限。有研究入选因缺血性心肌病植入心脏转复除颤器（ICD）患者（n=），结果显示CTO与需要ICD治疗的室性心律失常显著相关（HR3.5，95％CI1.5－8.3，P=0.）。CTO造成室性心律失常的机制可能与心肌缺血导致心室细胞自律性异常，以及坏死心肌和纤维化瘢痕形成电折返环路有关。因此，成功的CTO－PCI可以恢复冠脉前向血流，改善缺血，提高心肌的电活动稳定性，降低发生心律失常的风险，但还缺乏明确的研究证据。

（6）提高对未来发生急性冠脉综合征（ACS）风险的耐受力

　　CTO患者一旦发生ACS，与不合并CTO的ACS患者相比，通常风险更高，预后更差。尽管没有研究表明预防性的CTO－PCI可以提高CTO－ACS的生存率，但通过回顾STEMI相关研究发现，成功的CTO－PCI较不成功CTO－PCI的患者死亡率更低。因此，成功的CTO－PCI对于未来可能发生ACS风险的CTO患者，有助于增加其耐受力。

　　总之，随着介入器械、逆向技术和Hybrid策略的飞速发展，对于有经验的术者，CTO－PCI成功率得到极大提高。而成功的CTO－PCI可以缓解患者心绞痛症状，改善心室功能，减少CABG手术，提高生存率，降低死亡率，稳定心电活动，减少心律失常的发作，提高对未来发生ACS风险的耐受力，从而给CTO患者带来更多的临床获益。

作者：王平柳景华

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