特殊人群血脂异常的管理二

慢性肾脏疾病（CKD）

CKD常伴随血脂代谢异常并促进动脉粥样硬化性心血管疾病的发生。尚无临床研究对CKD患者LDL-C治疗目标进行探索。在可耐受的前提下，推荐CKD患者应接受他汀类治疗。

治疗目标：轻、中度CKD者LDL-C＜2.6mmol/L，非-HDL-C＜3.4mmol/L；重度CKD、CKD合并高血压或糖尿病者LDL-C＜1.8mmol/L，非-HDL-C＜2.6mmol/L。推荐中等强度他汀类治疗，必要时联合胆固醇吸收抑制剂。终末期肾病（ESRD）和血透患者，需仔细评估降胆固醇治疗的风险和获益，建议药物选择和LDL-C目标个体化。

CKD患者是他汀类引起肌病的高危人群，尤其是在肾功能进行性减退或肾小球滤过率（GFR）＜30ml/（min·1.73^2）时，并且发病风险与他汀剂量密切相关，故应避免大剂量应用。中等强度他汀治疗LDL-C不能达标时，推荐联合应用依折麦布。贝特类可升高肌酐水平，中重度CKD患者与他汀联用时，可能增加肌病风险。

家族性高胆固醇血症（FH）

FH属常染色体显性遗传性胆固醇代谢障碍，发生机制主要系LDL受体的功能性遗传突变，少数是由于ApoB或PCSK9的功能突变产生。其突出的临床特征是血清LDL-C水平明显升高和早发冠心病（心肌梗死或心绞痛）。根据显性遗传特点，FH的临床表型分为纯合子型（HoFH）和杂合子型（HeFH），按胆固醇水平甄别，HeFH的血清TC水平常8.5mmol/L（mg/dl），而HoFH的血清TC水平常＞13.5mmol/L（mg/dl）。

如果未经治疗，HeFH患者常常在年过40岁（男）或50岁（女）罹患心血管疾病，而HoFH则多于幼童时期就发生严重心血管疾病，其青年时期心血管疾病死亡率较非FH患者增高倍以上。

FH治疗的最终目的是降低ASCVD危险，减少致死性和致残性心血管疾病发生。治疗要点首先是所有FH患者包括HoFH和HeFH患者均须采取全面的治疗性生活方式改变：饮食（减少脂肪和胆固醇摄入，全面均衡膳食）、运动和行为习惯（戒烟，减轻体重）。同时强调防治其他危险因素，如高血压和糖尿病。其次，FH患者从青少年起即应开始长期坚持他汀类治疗，可显著降低ASCVD危险。调脂治疗的目标水平与心血管疾病高危者相同。

LDL受体低下的患者接受他汀类治疗后LDL-C降低25%，而无LDL受体的患者仅降低15%。事实上，FH患者常需要两种或更多种调脂药物的联合治疗。心血管疾病极高危患者，经联合调脂药物治疗，胆固醇水平仍未达到目标水平，尤其是疾病处于进展中的患者，可考虑接受脂蛋白血浆置换作为辅助治疗。

卒中

对于非心原性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，均推荐给予他汀类药物长期治疗，以减少卒中和心血管事件危险。若患者基线LDL-C≥2.6mmol/L（mg/dl），他汀类药物治疗效果证据明确；而基线LDL-C＜2.6mmol/L（mg/dl）时，目前尚缺乏临床证据。

颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性卒中或TIA患者，推荐目标值为LDL-C1.8mmol/L（70mg/dl）。长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血病史的非心原性缺血性卒中或TIA患者应权衡风险和获益合理使用他汀类药物。

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