黄恺从循证探究稳定型心绞痛患者合理应用



β受体阻滞剂在稳定型心绞痛治疗中的疗效已得到广泛公认,欧美指南中均推荐β受体阻滞剂在无禁忌证时应用于稳定型心绞痛的治疗。然而,我国在治疗有心梗病史的稳定型心绞痛(ACS急性期后)时使用β受体阻滞剂剂量情况并不理想。如何正确调节β受体阻滞剂的用药剂量对稳定型心绞痛患者二级预防尤为重要。《门诊》杂志特邀华中科技大学同医院黄恺教授根据循证证据分享稳定型心绞痛(尤其是有心梗病史的稳定型心绞痛)患者β受体阻滞剂的应用经验。

医师专访

INTERVIEW

《门诊》

一项汇总了哥德堡美托洛尔、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和Lopressor研究的荟萃分析显示:长期使用美托洛尔mg/d可降低心梗患者3年内的猝死风险达40%1。该研究可以为我们带来哪些启示?

黄恺教授

一系列的循证医学证据表明,β受体阻滞剂在降低心肌梗死后的死亡率方面有长期效应,该荟萃分析提示β受体阻滞剂(以美托洛尔为例)可以使猝死风险下降高达40%。长期使用β受体阻滞剂也能降低心肌梗死再发的危险性。在患者可以耐受的前提下,β受体阻滞剂的剂量越大,效果越明显。在冠心病患者中,20%以上的患者以心脏性猝死为首发临床表现。经过对患者猝死原因进行分析后发现,高达75%的猝死者既往有心肌梗死病史。冠心病患者猝死的主要机制是心肌梗死后重构纤维化、心肌缺血以及继发的致死性快速心律失常。β受体阻滞剂作为拥有抑制交感抗重构、抗缺血和抗心律失常的多功能药物,在治疗稳定型心绞痛时具有众多优势。因此,有心梗史的患者应长期给予足量的β受体阻滞剂进行治疗,这样不但能够改善患者缺血症状,减少复发,还能更有效降低心脏性猝死。

《门诊》

7年中国《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》对β受体阻滞剂治疗稳定型心绞痛的效果予以肯定,对于有心梗病史的稳定型心绞痛患者通过使用β受体阻滞剂有哪些获益?

黄恺教授

无论是欧美还是国内指南均认可β受体阻滞剂在改善稳定型心绞痛、降低心肌梗死患者的死亡和再梗几率方面的重要治疗价值。β受体阻滞剂应与抗血小板药物,他汀,ACEI等共同作为慢性稳定型心绞痛患者的长期治疗方案。如无绝对禁忌证,无论是否有心梗病史,稳定型心绞痛患者均应长期接受β受体阻滞剂治疗。对于已经发生心梗的患者,除了通过血运重建来拯救存活心肌,还要通过药物长期预防心梗后的恶性心律失常,心脏重构和心力衰竭的发生。因此,β受体阻滞剂对于稳定型心绞痛患者无疑是非常重要的药物。

《门诊》

《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》中提及,β受体阻滞剂对于稳定型心绞痛患者的治疗效果明显,在临床应用时,应如何正确选择β受体阻滞剂的剂型和用法用量?有心梗史稳定型心绞痛患者各个时期应采用何种用药策略?

黄恺教授

β受体阻滞剂主要通过拮抗交感神经减低心率以达到治疗效果,在可耐受的情况下,β受体阻滞剂的剂量越高,效果越明显。β受体阻滞剂根据其发挥作用时间的长短可分为超短效、短效、长效等不同剂型。对于稳定型冠心病或者高血压患者,在临床上需稳定患者的心率和血压,因此,缓释长效剂型能够单次给药并提供心率血压平稳控制。对于β受体阻滞剂剂量,用剂量应个体化,以美托洛尔缓释片为例,可从47.5mg或95mg开始,逐渐增加剂量至靶剂量(欧美指南推荐的靶剂量一般为mg)或最大耐受量以缓解症状,静息心率应降至55~60次/分,严重心绞痛者如无心动过缓症状,可降至50次/分。个人认为心肌梗死后心绞痛应分为两个时间段进行处理,分别为心肌梗死急性期和心肌梗死后稳定期。对于急性期患者应用β受体阻滞剂时应密切监测血流动力学,如果血流动力学稳定,可在监控下尽早滴定β受体阻滞剂,以保证早期干预心梗后心脏重构、预防恶性心律失常。稳定期患者则可采用患者最大耐受量长期应用。

《门诊》

年在全国家医院进行了慢性稳定型心绞痛患者药物治疗依从性调查,结果显示,在临床诊断为稳定型心绞痛的中国患者中,β受体阻滞剂的使用尚不充分,稳定型心绞痛患者的依从性有待加强2。如何提高稳定型心绞痛患者的依从性?

黄恺教授

由霍勇教授等完成的这项调查反映了我国心血管临床实践中非常重要的问题,该项研究对全国家医院,五千多名慢性稳定型心绞痛患者调查,只有61.1%的患者使用了β受体阻滞剂。并且发现3个月随访时,β受体阻滞剂的使用率进一步降至50.5%。β受体阻滞剂的治疗的依从性不理想造成治疗的不规范。患者的依从性差确实是造成这一局面的重要原因之一,但个人认为,临床医师对β受体阻滞剂的认识存在不足是造成依从性差的主要原因,提高患者的依从性需要心血管临床医师熟悉β受体阻滞剂的药理特性,正确认识其药物的禁忌证和副作用,药物循证医学证据,并对患者进行规律的随访,增强宣教充分交流,督促患者,这样才能更加合理地应用药物,提高冠心病的治疗水平。

注释

1.OlssonG,et.al.EurHeartJ.,Jan13(1)28-32

2.蒋捷王新刚贾佳霍勇《β受体阻滞剂在中国稳定型心绞痛患者中的使用及其影响因素》代表中国慢性稳定型心绞痛药物治疗依从性调查研究组

医师简介

黄恺华中科技大学同医院

医学博士、主任医师、博士生导师

现任华中科技大学同医院副院长,心血管内科主任医师。教育部长江学者特聘教授,中华医学会心血管病学分会委员,中华预防医学会心脏病预防和控制专业委员会常务委员,中国医师协会心血管内科医师分会委员,湖北省预防医学会心血管疾病预防和控制专业委员会主任委员,湖北省医学会数字医学分会副主任委员,湖北省代谢性心血管疾病医学临床研究中心主任,湖北省心脑血管和代谢疾病新药研发应用协同创新平台负责人,华中科技大学人类基因临床研究中心主任。先后主持十多项科技部、教育部、国家自然科学基金委、湖北省和武汉市政府支持的课题研究工作,在国际著名期刊上发表一系列高水平SCI研究论文。END

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