道少斋主说中医PCI术后心绞痛

王某，男，78岁。门诊病历。

首诊：年7月5日初诊：冠心病5年，年9月25日行PCI术，其后一直西药治疗，病情尚稳定。但近月每天夜间0点发作胸闷，发时上下气不相续接，小便可，大便粘滞，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，炙甘草10g，生姜3片，大枣10个，白参10g，黄芪30g，升麻5g，桔梗10g，白术15g，茯苓20g，薤白10g，瓜蒌皮10g，丹参15g，田七5g（吞），山楂30g，水蛭3g（吞）。×14剂

西医诊断：冠心病心绞痛

中医诊断：胸痹

病机：少阳不和，中气下陷

治法：和解少阳，益气升陷

方药：小柴胡汤合升陷汤合瓜蒌薤白半夏汤加减

辨证思路分析:中医治病，十分强调整体观，认为人体是一个有机的整体，人体气血津液的运行、脏腑器官的功能活动及相互之间的联系和协调，均通过经络系统的运输传导、联络调节的功能才能得以实现。首先在经络联系上，胆与心通过经络相互依存。《灵枢·经别》云：“足少阳之正，……合于厥明；别者，入季胁之间，循胸里，属胆，散之上肝贯心。”在发病机理上，胆与心疾病相关联。《灵枢·经脉》云足少阳胆经“是动则病口苦，善太息，心胁痛不能转侧……”。可见胆经的经气不畅，可以通过经络影响心脉的运行。其次，患者发病时间上有明显规律，每次发作均在夜间0点，该时间为子时，根据十二经脉气血流注规律，子时为气血流注足少阳胆经之时，然而患者少阳不和，当旺不旺，胆气疏泄不力，经脉气血运行不畅，故而发病。明朝高武在《针灸聚英》中谈到，脏腑功能最衰弱通常在旺盛后的第六个时辰。也就是说，手少阴心经气血运行虚衰时也是在子时，因此临床中，心系疾病亦常常发生在子时。岳美中老师认为：“子午两时为阴阳交替之时”，多属少阳证，阴阳不相调和。主方多用小柴胡汤加减，协调阴阳。

《灵枢·邪客》云：“故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”患者上下气不相续接、胸闷为宗气下陷之征，故合用升陷汤益气升陷。患者大便粘滞，结合舌脉，考虑为脾气亏虚,不能运化食积，《灵枢·经脉》云：“脾足太阴之脉……属脾，络胃……其支者，复从胃，别上膈，注心中。”脾之清气有下陷之势，不能循经上升以养心脉，本身就可导致心脉无力鼓动，其为本病的第二个病机所在。故加白术、茯苓益气健脾，重用山楂消食化滞。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”。患者宗气下陷，胸阳不振，发为胸痹，故合用瓜蒌薤白半夏汤豁痰通阳，宣痹止痛。杨士瀛《仁斋直指方·血荣气卫气论》所说：“盖气者，血之帅也。气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行。”故在升提宗气的同时，加用行血之品。然活血药物多辛香耗气，《雷公炮制药性解》记载：丹参色赤属火，味苦而寒，故入手少阴心经，以疗诸般血证，且古人多云：一味丹参，功同四物。田七化瘀止血，活血定痛，两位药合用能和血养血。水蛭破血止血，通络止痛，张锡纯认为本品“破瘀血而不伤新血，专人血分而不损气分”，评价甚高。但本品腥味甚烈，煎剂往往令人闻之欲呕，宜研细末，以胶囊装盛或吞服为宜。诸药合用，药证相应，故投之辄效。

年7月19日二诊：服上方后，仅发作2次，未用药，皆自行缓解。气短好转，大便可，舌质淡红，苔薄白腻，脉沉细弦。

处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，炙甘草10g，大枣10个，白参10g，黄芪30g，升麻5g，桔梗10g，薤白10g，瓜蒌皮10g，丹参10g，田七5g（吞），水蛭3g（吞），山楂30g，砂仁6g（后下）。14剂

辨证思路分析:服上方后胸痹发作次数明显减少，气短明显改善，前方辨证用方思路正确。患者大便正常，脾得健运，故去。《本草新编》云：“或问砂仁消食之药，入之补虚之中，似乎不宜，何以绝佳？不知补药味重，非佐之消食之药，未免过于滋益，反恐难于开胃。入之砂仁，以苏其脾胃之气，则补药尤能消化，而生精生气，更易易也。”且病发夏日，最易挟湿，故加砂仁行气化温。

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作者出诊时间：周二全天、周四下午

出诊地点：湖南中医院（医院），长沙市蔡锷北路号

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