冠心病心绞痛危险分层及评分

一.稳定型心绞痛无创检查危险分层

高危(年死亡率3%)

1.静息状态严重左心室功能不全(LVEF35%)

2.平板评分高危(评分≤-11)

3.负荷试验诱发严重左心室功能不全(负荷试验IVEF35%)

4.负荷试验诱发大面积心肌灌注缺损(尤其是前壁)

5.负荷试验诱发多处心肌灌注缺损或中等面积灌注缺损

6.大面积固定性心肌灌注缺损伴左心室扩大或肺摄取量増加(铊)

7.负荷试验诱发中等程度心肌灌注缺损伴左心室扩大或肺摄取量增加(铊)

8.给予低剂量多巴酚丁胺时[≤10ug/kg/min)]或心率轻度增加(次/分)时，超声心动图检查显示室壁运动障碍(累及2个以上节段)

9.负荷试验超声心动图提示多节段室壁运动异常(≥3个节段)

中危(年死亡率1-3%)

1.静息状态轻度或中度左心室功能不全(LVEF35%~49%)

2.平板评分中危(-1评分5)

3.负荷试验诱发中度心肌灌注缺损但无左心室扩大或肺摄取量增加(铊)

4.仅在大剂量多巴酚丁胺时，负荷试验超声心动图检査显示室壁运动异常(≤2个节段)

低危(年死亡率1%)

1.平板评分低危(评分≥5)

2.静息或负荷试验时心肌灌注显像正常或小面积缺损

3.负荷试验超声心动图检查显示室壁运动正常或局限性室壁运动异常(≤1个节段)

（注：1.左心室功能：LVEF35%的患者死亡率3%/年。男性稳定型心绞痛合并三支病变，心功能正常者5年存活率93%；心功能减退者则为58%。2.超声负荷试验：超声负荷试验有很好的阴性预测价值，死亡或心肌梗死发生率0.5%/年。而静息时室壁运动异常、运动引发更严重的异常是高危患者。3.核素检查：运动时心肌灌注正常则预后良好，心源性猝死、心肌梗死的发生率1%/年，与正常人群相似；相反，运动灌注异常者常有严重的冠心病，为高危患者，每年死亡率＞3%，应该做冠状动脉造影及血管重建治疗。4.冠状动脉造影：CASS注册登记资料显示正常冠状动脉12年的存活率为9%,单支病变为74%，双支病变为59%，三支病变为50%，左主干病变预后不良。前降支近端病变也能降低存活率，血管重建可以降低死亡率。5.运动负荷心电图：Duke活动平板评分是经过验证的根据运动时间、ST段压低和运动中心绞痛程度来进行危险分层的指标。Duke评分：≥5为低危，1年病死率0.25%；-10--4为中危，1年病死率1.25%；≤-11为高危，1年病死率5.25%。Duke评分=运动时间(min)-5xST段下降(mm)-(4×心绞痛指数)。心绞痛指数：0：运动中无心绞痛；1：运动中有心绞痛；2：因心绞痛需终止运动试验）

二.非ST段抬高型ACS的危险分层

NSTE-ACS可采取早期保守治疗策略和早期侵入治疗策略。循证医学证据表明，高危患者可从早期介入治疔中获益。因此准确进行危险分层,早期识别高危患者，根据不同危险分层给予不同的治疗方案尤为重要。

1.临床状况：静息性胸痛20分钟、血流动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊NSTE-ACS的患者，宜尽可能在急诊或胸痛中心诊治。

2.心电图表现：ST段压低导联数及压低程度的定性和定量分析，为早期风险评估提供重要的信息。ST段压低伴短暂抬高，则风险更高;动态监测ST段变化提供独立于其他指标的预后价值。T波倒置(尤其是冠状T波)患者其风险较入院时正常心电图表现者更高。aVR导联ST段抬高超过0.1mV，提示左主干或三支血管病变。

3.cTn：CK-MB正常但cTn增高的NSTE-ACS患者，其死亡风险增高。而且,cTn水平越高，则STE-ACS患者死亡风险越大。高敏肌钙蛋白(hs-cln)较传统检测方法具有更高的敏感性。

4.BNP/NT-Pro-BNP：出院前BNP/NT-Pro-BNP值较入院前降低30%以上时，提示风险较低。

三.TIMI评分

TIMI危险分层方法包括下列7项指标：年龄≥65岁；至少有3个冠心病危险因素；冠状动脉狭窄≥50%；心电图显示ST段变化；24小时内至少有2次心绞痛发作；7天内使用过阿司匹林；心肌损伤标志物升高。

每项指标计1分,相加后得到TIMI危险积分：低危：0-2分；中危：3-4分；高危：5~7分。

TIMI的优缺点：TIMI评分简单易行，缺点是没有定量每一项指标的权重程度，每项指标的分数也没有差别，且未包括心力衰竭和血流动力学因素(例如血压和心率)。因此降低了对死亡风险的预测价值。

四、GRACE评分

五：NSTE-ACS早期危险分层

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