儿童急性肾损伤上心绞痛和肾绞痛

编译/赵丽伶

急性肾损伤（AKI）对住院儿童来说很常见，而目前血和尿中的生物标记都不够敏感，例如最常用的血肌酐。随着AKI的危险分层和监测指标研究的显著进展，将来AKI的监测也会有所突破。AKI有效的处理有赖于对因治疗，也有赖于通过合理调控容量和使用药物预防继发性AKI。

年发表在Archdischild上的一篇综述详细阐述了儿童急性肾损伤的检测和处理新进展。本文将介绍寻找AKI早期标志的研究思路及危险分层方面的进展。而《儿童急性肾损伤（下）》则将着重介绍AKI的早期标志和AKI的处理。

▼急性肾损伤

急性肾损伤（AKI），是指突然的肾功能受损导致肾小球滤过率（GFR）下降，进而导致酸碱平衡、电解质和体液调节能力受损。“AKI”(急性肾损伤)已取代了“急性肾衰竭”，AKI强调了肾脏受损包括各个不同程度的受损，是一个连续谱，而不是一个独立的疾病。

住院儿童的AKI很常见，特别是ICU的儿童，AKI是病重和死亡的独立危险因素。本文将回顾关于早期识别AKI指标的研究进展，强调AKI处理的关键之处，并指出未来研究的方向。

▼AKI的流行病学

迄今为止最大的儿童AKI流行病学研究纳入了美国2,,位住院儿童（包括普通患儿和重症患儿），该研究中AKI的定义依据ICD-9-CM。研究提示AKI的住院儿童发病率为3.9‰，随着年龄的增加发病率上升，15-18岁孩子的发病率最高（6.6‰），AKI患儿的死亡率远高于非AKI患儿的死亡率（15.3%vs0.6%）。

PICU的儿童更容易发生AKI：美国一项纳入例需要机械通气的重病患儿的研究显示，82%出现了AKI（pRIFLE标准），其中48.8%达到了pRIFLE标准中的R（风险），26.0%达到了I（损伤），25.2%达到了F（衰竭）。

AKI的常见病因也从原先的原发性肾脏疾病转变为了继发于系统疾病的肾脏受累，如败血症和医源性肾损伤（应用肾毒性药物）等。

▼AKI监测

血肌酐（SCr）的几大局限

传统诊断AKI的方法为检测血肌酐（SCr）和/或监测尿量。但是血肌酐作为AKI的监测指标作用很有限，且无统一诊断标准，不同出版文献中大约有30种定义。儿童AKI最常用的两种诊断标准（pRIFLE和KDIGO）如下：

表1.pRIFLE标准

注：pRIFLE:paediatricRiskorrenaldysfunction,Injurytothekidney,Failureofkidneyfunction,Lossofkidneyfunction,andEnd-stagerenaldisease.

表2.KDIGO标准

肌肉来源的肌酐之所以可以作为AKI监测指标，是因为肌酐可以自由地通过正常的肾小球，而肾脏损害越重，滤过效率越低，导致血肌酐水平升高。

但是不同的人肌酐水平基线不同，会受肌容积、年龄、性别的影响。血肌酐作为肾脏损伤的标志有所延迟，并不敏感。只有肾功能损失25%-50%血肌酐才会有明显的升高，GFR下降和血肌酐升高之间有一个短暂的分离。

另外，血肌酐作为AKI的监测指标还有如下局限：AKI时GFR变化非常快，血肌酐在这种情况下与GFR的匹配程度很差；接受透析治疗的患者因为肌酐被滤出而不能反映肾功能；在狼疮肾炎等疾病中，严重的肾脏损伤仍可保留GFR，血肌酐也可正常。

缺乏对AKI的统一定义导致流行病学、发病率和死亡率方面的数据有很大差异。基于血肌酐的肾功能监测常常阻碍了AKI的及时诊断，这一定程度上解释了为什么治疗AKI的新方法反复失败，因为用药之前病情就已经显著进展了。

▼AKI检测的进展

AKI和AMI的类比

显而易见，我们需要更加敏感的、可早期监测AKI的指标。在成人中，监测急性心肌梗死（AMI）最好的指标是肌钙蛋白I(troponinI)。然而，找出一个类似的AKI的生物指标困难在于难以找出AKI的高危人群。

在AMI中，患者通常会出现急性胸痛，这一症状可以提醒临床工作者考虑冠脉事件的可能性，从而启动troponinI的检测。对于任何标记物，若可将筛查范围缩小到高危人群，可大大增加该标记物诊断的准确度。例如在不是AMI高危的重病人中，troponinI升高并不指向AMI。

AKI并没有一个类似于AMI的提示性症状来帮助临床工作者进行危险分层，从而耽误了儿童的治疗时机。因此，AKI检测的最新进展可分为以下两个部分：1）找出AKI的高危人群；2）找出高危人群中早期、敏感的生物标记。

▼AKI的危险分层

“肾绞痛”和“肾绞痛指数”

尽管任何住院的儿童都可能出现AKI，那些旨在对患儿进行危险分层的研究都选择将注意力集中在PICU。有些研究者认为，寻找生物标记以用于被认为有AKI风险的儿童，就类似于寻找检测AMI的troponinI。

Goldstein等人提出“肾绞痛”来启动“肾脏troponinI”，即AKI生物标记的评估。他们建立的“肾绞痛”经验性临床模型定义了三组高危人群：极高危（插管加上至少口服一种血管活性药物或正性肌力药物）、高危（实质脏器或骨髓移植病史）和中危（入住PICU）。

损伤表现较轻的需要更高的危险级别以满足“肾绞痛”的阈值（图1）。随后出现了可定量的“肾绞痛”指数，该指数综合了患者AKI的风险和损伤的早期表现，评分范围为1-40分，≥8分可定义为“肾绞痛”（图2）。也有些人提出“肾绞痛”的定义应为pRIFLER。

图1.eCCI/水负荷增加比例-危险分层与“肾绞痛”的关系

图2.“肾绞痛”指数（RAI）=AKI危险程度评分×肾脏损伤表现

资料来源

McCaffreyJ,etal.Recentdevelopmentsinthedetectionandmanagementofacutekidneyinjury.ArchDisChild;0:1–6.doi:10./archdischild--.

责任编辑：彭丽盈

版权声明：

本文版权归作者和医信共同所有，未经授权不得转载，需转载请联系我们。

邮箱：yxfepd

easyhin.







































海口最好的白癜风医院
云南最好的白癜风医院

转载请注明：http://www.mdqhc.com/xjtys/9545.html