这例变异型心绞痛患者竟没有胸痛症状

门诊遇到一例反复间断胸闷，伴有气促、乏力的患者，前2次心电图未见明显异常，第3次发作时捕捉到有意义的心电图，后行冠脉造影才明确诊断。

作者

D.唐

来源

医学界心血管频道

病例介绍

主诉：反复间断胸闷1月。

现病史：患者，女性，55岁，近一月自觉无明显诱因反复间断出现胸闷，位于胸骨前区，呈阵发性，持续约10分钟左右，可自行缓解，发作时伴有气促、头晕、全身乏力。无胸痛、咳嗽、恶心、呕吐、反酸等不适。发作时间、频率无规律。

既往史：有“冠心病”病史3年，曾在外院就诊，未行冠脉造影检，不定期服用丹参片。否认高血压、糖尿病病史，否认食物药物过敏史，无吸烟史，否认家族遗传病史。

体查：T36.5℃，P61次/分，R18次/分，Bp/78mmhg，发育正常，神志清楚，言语清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率61次/分，律齐，各瓣膜区听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，四肢肌力可。

辅助检查：4月2日门诊常规体检，血常规、胸片、腹片、腹部超声未见异常，心电图（图1）。

图1

治疗经过：

?4月20日15时感胸闷来门诊就诊，行心电图检查（图2），Bp/80mmhg，抽血急查，肝肾功能、心肌酶谱、肌钙蛋白正常，考虑急性冠脉综合征，建议住院明确诊断，但患者拒绝入院治疗，要求门诊输液治疗。

图2

?4月25日再感胸闷来诊，行心电图检查（图3），Bp/66mmhg，住院治疗，化验心肌酶谱、肌钙蛋白正常，缓解后复查心电图（图4）。行冠脉造影检查（图5）。

图3

图4

图5

诊断：患者发作时心电图（图3）提示Ⅱ、Ⅲ、avFS段压低，T波高尖，症状缓解后心电图（图4）恢复就诊时状态，冠状动脉造影提示散在斑块存在（图5），未见明显狭窄，结合患者症状、体征、辅助检查，考虑变异型心绞痛。

治疗：诊断明确后予以硝酸酯类、钙通道阻滞药，及改善心肌代谢等药物治疗。连续观察3天未发作胸闷，出院后随访一周未再发作。

讨论：

1.变异型心绞痛（variantanginapectoris）也称血管性痉挛性心绞痛[1]，最早于年Prinzmetal首先提出，是冠状动脉（冠脉）主干及其主要分支发生一过性痉挛收缩，心电图表现为相应导联一过性ST段抬高或压低。

冠状动脉造影证实VAP患者存在冠状动脉痉挛[2]。冠状动脉痉挛的发生机制目前尚不清楚，可能与冠状动脉内皮细胞功能障碍、炎性反应、自主神经系统调节失衡、Ｍg2＋缺乏、遗传因素等有关[3]。

2.本例是以胸闷为主要症状的病例，发作时同时伴有气促、头晕、全身乏力但是并无明显胸痛症状。考虑患者胸闷等症状与冠脉痉挛所致的急性心肌缺血有关。发作时心电图示Ⅱ、Ⅲ、avFS段压低，T波高尖，症状缓解后心电图恢复就诊时状态，冠状动脉造影提示散在斑块存在。

3.变异型心绞痛临床上不少见，在无症状时就诊常常难以发现，在发作时才能捕捉到有价值的心电图数据。

参考文献：

1.PrinzmetalM，KennamerR，MerlissR，etal.Anginapectoris.I.Avariantformofanginapectoris；preliminaryreport[J].AmJMed，,27:-.

２.黄浙勇，钱菊英，葛均波．重新认识血管痉挛性心绞痛[J].中华心血管病杂志,

,39(11):-.

3.尚美生，赵靖华．变异型心绞痛研究进展[J].中国医药,,10(5):-.

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