热点文章孔洪焦虑抑郁障碍与心血管疾
作者：孔洪(医院)
流行病学调查发现：心内科门诊，焦虑/抑郁情绪发生率分别为30％和10％；住院心脏病患者，焦虑/抑郁情绪发生率分别为42.5％和25.0％,冠心病患者抑郁的发病率高于非冠心病患者，而且冠心病越严重，患抑郁症的可能性越大。ACS住院病人中抑郁/焦虑症状合并率分别达46.6％和54％，抑郁/焦虑共病达38％。焦虑抑郁等心理障碍在慢性心衰、高血压病、心律失常等病人中也常见。近期，美国心脏学会（AHA）发布科学声明，建议把抑郁症正式归为心脏病危险因素，与肥胖、糖尿病、高血压和吸烟等放在同等位置。（Circulation.年2月24日在线版）。AHA指出，这一建议基于华盛顿大学医学院RobertM.Carney等开展的一项文献分析而提出。分析覆盖北美、欧洲和亚洲，结果显示，抑郁症与心脏病患者全因死亡和心源性死亡风险增加有关。Meta分析表明，抑郁症可促使全因死亡和心源性死亡风险分别增加0.8～1.6倍和1.3～1.9倍。但是在心内科焦虑抑郁的误诊和漏诊率较高，国内：84％心血管内科单独／合并抑郁、焦虑的患者未得到诊断和治疗。误诊的主要原因在于99％的心内科抑郁焦虑患者因“躯体化症状”为主诉就医，而不是以心理障碍作为主诉。
那么，什么是”躯体化症状”？躯体化的概念是指：患者体验和陈诉躯体不适或躯体症状的倾向，但无相应的躯体患病的证据，患者通常将躯体不适归咎于躯体疾病，并以此向医生求助，一般认为这是个体对心理社会应激的一种独特的反应形式。躯体化形式障碍的特点：(1)躯体症状可以持久出现，也可间歇反复出现，症状的轻重程度不一，呈波动性改变，病人常有一定程度寻求注意的行为(表演色彩）并坚信其疾病是躯体性的。(2)尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件或冲突密切有关，但病人常否认心里因素的存在。(3)躯体症状常累及自主神经系统支配的器官和组织，如心率、呼吸、血压、体温、出汗、括约肌等。(4)有“三好病员”的名声，即多次“医院，找好大夫，要好药”。常有反复医学检查，且对检查结果不信任（5）经常伴有焦虑或抑郁情绪。心内科焦虑/抑郁障碍的临床表现形式：（1）无器质性心血管病，单纯的抑郁/焦虑障碍或焦虑和抑郁共病现象，躯体形式障碍。（2）器质性心血管病合并抑郁/焦虑障碍。焦虑/抑郁障碍的发病机制：有研究表明，首次发作的应激事件会导致大脑生物学的改变，引起大脑各种神经递质及神经元内系统的功能紊乱。焦虑抑郁等心理障碍患者可出现大脑神经突触间隙5-羟色胺和去甲肾上腺素等神经递质含量减少，顶叶、颞叶和额叶中苯二氮卓受体浓度降低，而且常伴有HPA轴(下丘脑-垂体-肾上腺皮质）功能亢进，交感系统功能活跃。焦虑抑郁障碍的病因学:可能是遗传素质、心理社会因素、生物因素、应激等多种因素相互作用的结果。如遗传：有心理障碍亲属的患者患本病的几率为一般人群的10-30倍，血缘关系越近，患病的几率越大。其次心理素质：具有敏感、过分内向、多思多虑、易焦虑的人格特点，以及个性自卑、压抑，对挫折和不幸习惯采取悲观的认知态度,不安全感是焦虑抑郁患者非常重要的情感体验。还有社会，家庭环境，童年，学校，工作及负性生活事件的应激等。
双心医学（Psycho-cardiology）又称为心理心脏病学或行为心脏病学，是研究和处理与心脏疾病相关的情绪、社会环境及行为问题的科学。双心医学的目的，是将“精神心理因素”做为“心脏病整体防治体系”的组成部分，立足于心血管疾病的学科体系，对心血管疾病受到来自精神心理因素的干扰或表现为类似心脏症状的单纯精神心理问题，进行必要、恰当的识别和干预。
精神心理问题与心血管疾病密切相关：精神心理问题患者处于精神应激状态，这类患者有更高的交感水平、高皮质醇和儿茶酚胺水平、血小板激活、炎症激活以及内皮功能紊乱，常处于心血管疾病高危状态，不仅容易触发心血管事件，而且增加心血管疾病的死亡风险。由此提出，精神心理问题和心血管疾病可能有共同的发病途径,可能存在基因变异及环境相互作用。二者如何互相影响，成为目前研究的热点，也有望成为未来的治疗靶标。
一.抑郁障碍，抑郁障碍是一种以持久的心境低落状态为主的神经症，且常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍。“持久”是指情绪低落持续时间至少1年以上，且期间至少2/3时间心境恶劣，正常间隙期每次也不会超过2个月。抑郁障碍人格特征：（1）高智商、低情商、内向、情感被隔离、精神检查常无典型的抑郁表现，男性多于女性。（2）认知特征：以认知内容的极端化、绝对化、挑战性及人格中现实和理想自我的对立为特点，对现实世界的否定、排斥、退缩、回避，以虚假的精神化的理想自我作为替代。心内科所看到的抑郁障碍通常程度较轻，以持久的心境低落为主要临床相，至少伴有下述症状中的3项以上：
1.兴趣减退但未完全丧失兴趣；
2.对前途丧失信心但又不是悲观绝望；
3.疲乏无力或精神不振；
4.自我评价下降但愿意接受鼓励和赞扬；
5.不愿主动与人接触，但被动接触良好，愿意接受同情和支持
6.有想死的念头但又顾虑重重；
7.自觉病情严重，但主动求治；
8.由于病情迁延不愈，患者感到内心痛苦，常主动求治，日常生活不受显著影响。
二.焦虑障碍，焦虑障碍属病态焦虑，患者常不能明确焦虑的原因或引起焦虑的原因与反应不相称，且呈持续性，其焦虑情绪及行为影响到了日常生活的应对。焦虑障碍有“共病”的特点：两种以上焦虑障碍、与抑郁(90％的抑郁合并焦虑)共病、与躯体疾病共病、与精神病（妄想）共病。焦虑障碍可分为惊恐障碍、广泛性焦虑、社交恐怖症、场所恐怖症、强迫症等类型。在心内科常见到的是急性焦虑（惊恐障碍）和慢性焦虑（广泛性焦虑）。
(一）惊恐障碍，特点:(1)起病突然，无明显原因，症状在数分钟内迅速达到高峰，一般持续5-20分钟，0.5-1小时内自行缓解；(2)复发性，具有定时定点，类似场景发作的特点。常见三大主征：
1.极度恐惧：伴窒息感、失控感、濒死感，缺氧感，过度换气。
2.严重自主神经功能紊乱：面潮红或苍白、心悸、大汗、尿频等症状；焦虑症患者发生惊恐障碍时，常有心绞痛样发作和心动过速，其发生机制与心脏自主神经调节不良，以及冠脉痉挛有关。
3.严重运动不安：要活动，患者自述“走几圈会好转”。
惊恐障碍患者常疑为心脏病发作而前往急诊室就医，除部分患者心电图可有窦速、早搏外，其他检查没有异常。医院后不久或给予输液后短时间内症状即可明显缓解，大部分患者有多次因相同医院就诊病史，但阳性检查结果少。
（二）.广泛性焦虑，特点：
1.心理症状：容易担忧、紧张、烦躁、害怕、不祥预感等焦虑情感为主。
2.躯体症状：易出汗、头晕、头痛，血压波动大，心悸、胸闷、胸痛；呼吸困难需叹大气；腹胀、腹泻；尿频或排尿困难，性功能障碍；颈背部肌肉酸痛、乏力等。
3.运动症状：常表现有双手颤抖，严重者小动作增多或静坐不能及情绪易激动等。
4.医院就诊，医院，以期寻找一个满意的医学诊断来解释其症状。
此外,焦虑抑郁的躯体形式障碍还可以各种慢性疼痛为其较明显的临床特征。在心内科，表现为不明原因的胸痛，容易被误诊为心绞痛。合并睡眠障碍：焦虑患者常表现为前端睡眠障碍，入睡困难，高觉醒，易惊状态和对睡眠本身的焦虑；而抑郁患者表现为后端睡眠障碍，表现为早醒或异常睡眠，过度睡眠。
焦虑抑郁的诊断：心脏科的临床诊疗节奏快，对患者的情绪体验难以逐一澄清。心理问题筛查尤为重要。可在诊疗同时，采用简短的三问法，初步筛出可能有问题的患者。3个问题是：（1）是否有睡眠不好，已经明显影响白天的精神状态或需要用药？（2）是否有心烦不安，对以前感兴趣的事情失去兴趣？（3）是否有明显身体不适，但多次检查都没有发现能够解释的原因。3个问题中如果有2个回答是，符合精神障碍的可能性80％左右。同时患者有以下一些特征：(1)人格基础：性格内向、易敏感多疑、多思多虑(detail,sensitive)。(2)心理情感方面：易担心害怕、紧张焦虑、烦躁激动或情绪低落抑郁等。(3)智力方面：记忆力减退，注意力不能集中、叙述表达过分仔细或不清晰。(4)实验室检查：没有发现器质性心血管疾病证据，或有器质性心血管疾病，但该病并不能解释患者所有的临床症状和病情。还可以结合焦虑抑郁障碍评估量表来明确诊断。量表的种类包括（1)他评量表：汉密顿抑郁量表（HAMD）和汉密顿焦虑量表（HAMA）。一般需要精神心理学专业的医务人员进行操作。自评量表：医院焦虑抑郁情绪评定表（HADS）、抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）、Beck抑郁自评问卷(BDI)和Beck焦虑自评问卷（BAI）等。自评量表在非精神科应用较广泛。需要澄清一点，无论是量表还是筛查问题，都不能对患者的情绪问题给予明确诊断。只是提醒我们患者可能存在精神心理问题，需要我们根据量表提供的抑郁焦虑严重程度给予不同的治疗，轻度患者可由心血管科医生对患者进行一些药物或非药物治疗，中度患者请双心医生或精神科会诊，重度患者转诊精神科。
焦虑抑郁的治疗。治疗的目的是减轻症状改善患者的生活质量，恢复患者的社会功能，改善患者躯体疾病的预后和降低患者心理障碍的复发或再发。包括药物治疗和非药物治疗。非药物治疗包括认知行为治疗、人际心理治疗和运动治疗，从目前的研究来看，运动治疗为主的心脏康复治疗可改善患者的心血管预后。药物治疗：（一）苯二氮卓类药物：常用的有安定，罗拉，舒乐安定，氯硝安定。优点：(1)抗焦虑作用迅速可靠；(2)产生松弛作用；(3)价格相对便宜。缺点：(1)有成瘾性；(2)缺少抗抑郁作用。（二）三环类药物(TCAs)：常用的有阿米替林，多虑平。优点：(1)抗抑郁和抗焦虑均有效；(2)不影响认知和记忆功能；(3)耐受性较好，不成瘾；(4)价格相对便宜。缺点：本类药物可抑制肝脏细胞色素Cyp同工酶，结果使通过该酶代谢和清除的药物血浆浓度增高，如Ic类抗心律失常药（普鲁帕酮），与TCAs同用；可使其血浆浓度升高，其结果是可能出现心律失常。因此在TCAs类药物的说明书中都有心血管疾病患者慎用的说法。（三）择性5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂(SSRls)：常用的有氟西汀，帕罗西汀．舍曲林，氟伏沙明和西酞普兰。优点：(1)由于对5-HT再摄取的抑制有高度选择性，对肝脏细胞色素Cyp同工酶的抑制不明显，不增加心血管事件的危险性。因此，心血管疾病患者可以安全地使用；(2)抗抑郁和抗焦虑均有确实疗效，包括重度抑郁和焦虑患者；(3)耐受性好，不影响肝肾功能，不成瘾。缺点：(l)起效慢，一般2周开始有效，不少病人不能接受；(2)部分病人感到服后乏力、恶心、头晕而放弃；(3)价格偏高。（四）混合制剂：黛力新，内含两种成份：三氟噻吨(Flupentixol)，属硫杂蒽类，含0.5mg．有抗焦虑抑郁和镇静作用；囚甲葸丙胺(Melitracen)属新型三环类，含lOmg，有抗焦虑抑郁和兴奋的特性。优点：(1)三氟噻吨可拮抗四甲蒽丙胺的抗胆碱作用，罕见心肌耗氧量增加，心动过速等不良反应；而三氟噻吨可能出现的震颤等不良反应可被另一种成分所拮抗，因此本制剂不良作用相互拮抗；(2)两种成分有协同作用，使疗效相加并加速，一般服后5～7天起效；(3)价格相对便宜。缺点：(l)抗抑郁效果不及抗焦虑作用；(2)重度抑郁和焦虑宜加用SSRls类药物。焦虑抑郁障碍是慢性、易复发的疾病，应全病程治疗：
急性期治疗：目标是控制症状。先从小剂量开始，根据治疗反应和耐受情况，逐步加量。一般1-2星期开始起效，如治疗6-8周无效，则考虑改用其他作用机制不同的药物或联合治疗。
巩固期治疗：病人症状基本缓解后，应巩固治疗一段时间，辅以心理治疗，此期一般疗程4-8个月。
维持期治疗：目的是预防复发。经治疗患者症状得以控制，社会功能进一步恢复，对疾病有所认识，并意识到治疗的必要性，此时可开始减少药物用量。但应密切监测复燃的早期征象，一旦发现有复发迹象，迅速恢复原治疗。
总结：医生面对各种心血管症状的主诉，应从生物—心理—人际关系等几个方面进行相关分析，“双心医学”不是在心血管科筛查精神障碍患者和试图纠正患者的性格（心理），而是将精神心理卫生等同于高血压、高脂血症等冠心病危险因素，做为心血管疾病整体防治体系的一部分，以求提升心血管疾病治疗效果和改善预后。心理障碍的躯体症状主要涉及大脑和自主神经系统支配的情绪和血压、心率、心律、呼吸、出汗、括约肌等功能的控制方面。医生应注重对躯体症状判别的逻辑思维。使用充足理由律在临床思维中的应用。
注意临床症状不等于病理损害。注意对躯体症状的鉴别应包括：对生物学因素的鉴别；对情绪人格特征的识别；对心理社会因素的识别。治疗上必须采取心身同治，解除心理疾患和自主神经功能失调的症状。
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