郭军DES时代的单纯PTCA病例

病例1亚急性支架内血栓1例

患者，男性，45岁，因“支架术后支架亚急性闭塞（第8天）”收入院。

患者伴血压、心率升高，持续几秒～2分钟不等。一月前夜间休息时出现胸闷，伴胸前区疼痛，呈压榨样，，医院就诊，冠脉造影示RCA中段闭塞（图1），远端可见来自左侧侧支循环，并于右冠植入支架。3天后出院，一般状况可，按时服药。患者家中休息第2天再发胸痛伴大汗，持续时间达3小时余，急医院就诊，入院时症状已缓解，查心肌酶正常。入院后持续静脉泵入替罗非班，入院第4天行冠脉造影示支架内血栓形成，反复尝试，导丝未通过，结束，建议CABG。现为进一步诊治前来我院就诊。既往吸烟史25年，无高血压、糖尿病病史。

入院后查超声心动图示左室射血分数：55％，阶段性室壁运动障碍（下后壁基底段）。血栓弹力图示AA抑制率25.6％，ADP抑制率77.1％；药物代谢酶CYP2C19基因*2/*2。给予阿司匹林0.2gqd＋替格瑞洛90mgbid＋替罗非班5mg持续泵入。并于1周后行PCI术。

术中反复给予血栓抽吸及球囊扩张（图2），鉴于患者血流已恢复，支架内完全为血栓（图3），而血栓发生主要原因为药物抵抗，因此术者决定予以保守治疗。

患者出院后给予阿司匹林0.2gqd＋替格瑞洛90mgbid＋琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqd＋单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd＋阿托伐他汀钙片20mgqn。5个月随访患者一般状况良好，无任何不适症状，冠脉造影示血流良好，OCT示支架贴壁不良，给予球囊扩张处理，最终结果如图4。

病例2晚期支架内血栓1例

患者，男性，52岁，因“活动后胸痛2周”前来我院就诊。既往高血压病史20年，糖尿病病史10年，高脂血症病史10年，吸烟史20年。入院诊断为：冠心病，初发劳力型心绞痛；高血压病；糖尿病；高脂血症。

患者曾行PCI术植入3枚支架。术后半年活动后再次出现胸痛，因程度不重，患者未曾在意。1年后入院复查，冠脉造影示支架闭塞，右冠至前降支及对角支侧支循环形成（图5）。术中行近端支架远段单纯球囊扩张（图6）。

患者药物代谢酶CYP2C19(*2)基因检测结果示*1/*2。将氯吡格雷替换为替格瑞洛。术后3个月随访示患者血流良好（图7）。

病例3反复支架内血栓治疗1例

患者，女性，75岁，因“阵发性胸痛4年，加重1天”前来就诊。

患者自年出现胸痛，并于年5月19日于RCA串联植入3枚支架，5月21日于LCX植入2枚支架，LAD及LM植入两枚支架。患者术后规律用药，无胸痛胸闷症状。年于外院于肾动脉植入2枚支架，颈动脉植入1枚支架。

年4月，患者再发胸痛，诊断为“NSTEMI，心源性休克，室颤”，并于年5月8日行第三次单纯球囊扩张术。术中造影示回旋支近端、前降支均出现闭塞，右冠再狭窄，但血流依然通畅（图8）。给予反复球囊扩张，待血流恢复后结束手术，术后造影如图9。患者回病房后反复出现室颤，予以IABP支持，持续18天。

患者出院后规律用药，出现反复胸痛，并于年9月份再次入院。查超声心动图示LVEF51％，实验室检查示血清白蛋白：31.9g/L，SCr：.6μmol/L，eGFR：37ml/min·1.73m2，Non-pro-BNP：pg/mL。给予阿司匹林0.1gqd＋氯吡格雷75mgqd＋低分子肝素0.4mlbid＋瑞舒伐他汀10mgqd＋硝酸异山梨酯片剂20mgfd＋美托洛尔47.5mgqd＋培哚普利4mgqd＋普罗布考0.5gbid。并行第三次PCI术，术后造影如图10所示。

患者自第一次PCI术后反复支架内血栓、再狭窄，考虑其可能存在氯吡格雷抵抗，予以血栓弹力图检测，结果示MA：71.5，CI：1.2；AA抑制率：95.7％；ADP抑制率：0％。换用替格瑞洛90mgbid，七日后再次行血栓弹力图检测示MA：71.5，CI：3.7；AA抑制率：98.4％，ADP抑制率：74％。1月后随访患者自述无胸痛，生活可自理。一年后随访造影如图11所示。

患者之后随访示心脏情况平稳。年2月因重度贫血再次入院，他院骨穿检查示急性白血病。停用阿司匹林、替格瑞洛，年7月输血8g，cr～，心脏情况平稳，年9月去世。

专家点评陈韵岱教授：上述几个病例均存在反复支架内再狭窄发生。第一个病例特点较为明显，给予导管抽吸、球囊扩张之后，血流虽无明显受限，但仍存较重残余狭窄。本例中确定狭窄以血栓为主，决定停止进一步干预，几个月后再次造影及OCT均显示附壁血栓消失，提示此种情况下应慎重再次植入支架。值得注意的是，此方案同时存在一定风险，一旦闭塞可能难以再通，因此在处理前应根据患者情况进行充分分析，确定再狭窄发生的原因属于血小板反应性问题、支架器械问题、术者操作问题抑或患者自身病变问题，具体情况具体分析。李田昌教授：由于再狭窄发生时间较短，因此可以肯定此病例属于支架内血栓形成而非增生。在某些病例中，血栓反复发作可能与某些特定受体未完全覆盖有关，如P2Y12受体。目前抗血小板药物针对P2Y12受体仍存在盲区，尚需进一步研究。吕树铮教授：STEMI患者，其冠脉在血栓的刺激下可能发生痉挛，因此临床上常发生急诊PCI支架选择偏小的状况，这是导致此类患者支架内再狭窄发生率高的重要原因之一。第三个病例中，患者左主干病变较轻，但处理时左主干及前降支均植入支架，支架植入过多可能容易导致再狭窄发生。众所周知，支架再狭窄的发生与支架直径呈负相关，而跟长度呈正相关。因此建议，如患者病变较轻，可酌情保守治疗。END

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