梁春稳定型心绞痛的综合评定对受体阻滞

稳定型心绞痛属于冠状动脉疾病的一个重要类型，其转归通常可分为两种：1.稳定型心绞痛逐渐恶化，终究发展成为急性冠脉综合征；2.经过长时间干预后转为无症状的冠状动脉疾病。对稳定型心绞痛的发作期，欧美相干指南中提及在无β受体阻滞剂忌讳证的情况下，不管后续采取何种医治方式，均应在综合医治的条件下，强调足剂量运用β受体阻滞剂。但是在中国，β受体阻滞剂的足剂量、长时间运用一直是困扰医师的重要课题。绝大多数医师受困于如何在β受体阻滞剂收益和风险间寻求平衡之道，造成该情况的最重要缘由是对β受体阻滞剂风险的过分解读。《门诊》医院梁春教授分析稳定型心绞痛的综合评定对β受体阻滞剂运用的重要意义。

明确疾病具体分类、制定危险分层策略

冠状动脉疾病可分为稳定性冠状动脉疾病／缺血性心脏病、急性冠脉综合征和心源性猝死等。明确稳定性冠状动脉疾病的分类有助于对医治进行分类管理。从冠状动脉疾病的医治方式看，大致可分为两种：1.血运重建；2.药物医治。对无症状、唯一客观缺血根据或症状轻微的低危患者，应先试行药物医治，而对药物医治无效或症状频繁出现者需在药物医治基础上联合参与医治，以有效控制心绞痛症状，提高生活质量。优化的药物医治与参与支架医治比较研究中的心肌缺血范围亚组分析表明：心肌缺血范围大于10％，参与医治配合药物医治对患者作用明显。而心肌缺血范围比较小时，参与医治作用也相对较小。此时，药物医治对患者提高生活质量和改良预后有更加明显的作用。对稳定型心绞痛患者应根据其临床、无创性检查与有创性检查进行详细的评估，并在此基础上进行危险分层。年龄、性别和伴发的疾病如高血压、糖尿病、外周血管疾病、有心肌梗死病史、心肌肥厚等，都可影响对稳定型心绞痛患者的分层。对不同的分层，应予以不同的诊疗，理论上讲，危险分层越高，药物结合血运重建医治效果越明显。

明确疾病具体成因、选择公道优良药物

稳定型心绞痛的主要产生缘由是：供氧和耗氧的平衡出现问题，是需氧增加致使的心肌缺血缺氧，即心肌缺血源自需求端，而急性冠脉综合征而至的心肌缺血主要是供氧减少，是供应端的供给不足。因此，虽然同是冠状动脉疾病，但是二者在病发原理等方面有着诸多不同。明确了疾病成因后，就应选择适合药物进行医治。目前，众多稳定型心绞痛患者虽使用硝酸酯类药物能减缓心绞痛症状，但其不能下降患者远期死亡率。从该角度看，β受体阻滞剂更加适合应用于稳定型心绞痛。由于β受体阻滞剂既能减缓心绞痛急性症状、又能下降患者远期死亡率，起到一石二鸟之效。作用机理方面：β受体阻滞剂可以下降患者心率、血压、心室壁张力和下降心肌氧耗，其作用非常全面，对长时间心肌缺血致使缺血性心肌病的病程产生和发展起作用，真正意义上避免病情的进一步恶化。

探求用量不足本源、循证证据增进运用

目前，我国医师运用β受体阻滞剂医治稳定型心绞痛还有很多不足，究其根本主要体现在认识不足和目标不明确两大方面。相对ACS患者，稳定型心绞痛的“稳定性”导致医师不能清楚得认识到疾病的严重性。事实上，使用药物医治稳定型心绞痛更应当被重视，俗语说“防患于未然”，及时运用β受体阻滞剂干预稳定型心绞痛的医治对其预后有着非常积极的影响。目标制定方面：应设定靶心率，即55~60次／分。在针对稳定型心绞痛有心梗病史、肥厚性心脏病、外周血管病变、高血压等合并症的情况下，应保证β受体阻滞剂的充足、长时间运用，以保证获得良好的医治效果。

循证证据表明，在稳定型心绞痛发作期，所有没有β受体阻滞剂忌讳证的患者均应强调个体化、充足运用β受体阻滞剂，减缓胸痛的同时，尽早到达目标心率。在稳定型心绞痛长时间医治中，注意分层管理，对射血分数大于40％的患者，根据《年ACCFSIHD管理指南》要求，运用β受体阻滞剂≥3年，剂量应以患者最大耐受量为准。对射血分数≤40％的患者，根据《年ACCFSIHD管理指南》要求，应长时间使用β受体阻滞剂，剂量应以患者最大耐受量为准。具体用量方面，应以相干指南的推荐为准，《ACC年慢性稳定型心绞痛指南》强调β受体阻滞剂的保持剂量为美托洛尔至mg/d。《6年ESC稳定型心绞痛指南》也推荐了具体的β受体阻滞剂剂量，如琥珀酸美托洛尔缓释片mg/d。

稳定型心绞痛患者的药物医治应强调初期、充足、长时间，只有坚持公道运用药物进行针对医治，才有望使稳定型心绞痛朝好的方向转归，而不是进一步发展和恶化，终究构成急性冠脉综合征，给患者带来严重的不良预后、影响生活质量和远期死亡率。

医师简介

医院主任医师、教授、博士生导师

医院心内科主任。FESC，中华医学会心血管病学分会委员，中国中西医结合心血管病专业委员会常委兼秘书长，全军心血管病专业委员会副主任委员，上海市医学会心血管病专业委员会副主任委员。上海东方心脏病学会议动脉硬化与血脂论坛坛主。END本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。

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