病例探讨复发性心绞痛，如何治疗

近日，Medscape访谈栏目Widmer博士和Sandhu博士一起探讨复发性心绞痛的诊治，并举出两个病例供大家探讨，一起来看看：

Dr.W：我们开始吧，不知您在真实临床背景下最常见哪类型的复发性心绞痛呢？

Dr.S：通常有三种类型的复发性或难治性心绞痛。最常见的是器质性的，这类通常较为严重，不易通过PCI或CABG治疗。此外，还会遇到弥漫性，小血管疾病等，也不易通过血管重造术来治疗。

第二种情况是生理性的，患者的冠脉结构正常，但有微血管功能障碍或心外膜血管内皮的功能不全。

第三种情况是患者有共病，比如晚期肿瘤、严重胃肠道或膀胱出血等。对于这类患者就不要进行任何诊断性血管造影或血管重造术了。

“举两个病例”。

病例一

患者男性，64岁，有已知冠脉疾病，曾在冠脉中部到远端右侧置入支架，后罹患多发性骨髓瘤，导致严重血小板缺乏症，血小板计数在30,-40,内。就诊时有严重的血尿，预计寿命半年到一年。严重共病下，患者出现了3-4级心绞痛症状，压力测试表明下壁心肌缺血。

病例二

患者女性，55岁，冠脉结构正常。患者是一名马拉松运动员，罹患劳力性心绞痛。负荷超声结果也正常。行冠脉血管造影示LAD中部有轻度到中度桥接。

予以患者服用钙通道阻滞剂和硝酸盐类药物，但疗效不大。

随后，患者休息状态下也出现了心绞痛，会在睡眠中痛醒，十分痛苦，因此再次就诊。

上述两个病例，大家认为应该如何治疗呢？

一起来看看Dr.Sandhu怎么说？

病例一

首先要想三个方面，第一个就是适用于所有患者的，就是要优化药物治疗，情况允许条件下，可以考虑进行冠脉血管造影。如果实在确定是晚期的话，要考虑咨询临终治疗。

而病例一，我们首先优化其用药方案，优化β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂和长效硝酸盐药物。

但患者开始极度疲乏，头晕，且症状没有得到缓解。

两周后，我们决定进行血管造影术检查。此时，患者的血尿已经得到缓解，泌尿科医生也认为在控制范围内，可以继续进行治疗。

血管造影结果显示，患者的左冠脉已经正常，

中部和远端右部血管有严重钙化。外科医生检查后，表示患者有脆骨症，没有合适目标做手术，由于患者的血尿，所以经皮操作也成一个问题。

即便要开始进行血管重造，应该用金属支架还是药物洗脱支架呢？

最后经各方会诊和患者家人建议后，决定置入金属支架，随后30天服用阿司匹林和氯吡格雷。后存活三年无任何心绞痛，死于多发性骨髓瘤。

病例二

因为患者压力测试阴性，所以没必要再进行检查。

下一步我们做了一个诊断性的血管造影检查，看到LAD中段桥接情况不明显，其他检查也显示并没有达到需要血管重构的条件，但已经在边缘范围内。

我们让患者当场服用多巴酚丁胺看是否能重现症状，患者随后出现了劳力性心绞痛，我们发现患者的ST段有变化，即确定了其劳力性心绞痛。

那静息情况的心绞痛是怎么回事呢？

我们通过查看微血管功能来确定，发现其CFR是正常的；于是我们检查患者的内皮功能，因桥接与内皮功能不全相关的，通常出现桥接一般使用PCI，但这次不行因为支架或会破裂，也有文献说做一个LIMA，但冠脉结构正常情况下，LIMA可能作用不大。

因此，这种情况下，外科的心肌切除术是最佳选择，从根本上改变冠脉从而让血流充分流淌。

患者随后也完全治愈了。