病例讨论不稳定型心绞痛1例

投稿、爆料

患者女性，48岁，以“间断胸痛伴左肩痛1月，加重2小时”入院。

既往无高血压、糖尿病史、无吸烟饮酒史。

心电图1示：V1-6、I、avL导联ST段明显抬高0.1-0.3mV，20秒后再次行心电图检查，心电图有动态变化，心电图2示：广泛ST段下斜型压低0.1mV。

心脏彩超示：IVS-Td9mm，LV-Dd46mm，LA-Ds（A-P）40mm，RA-Ds（L-R）30mm，RV-Dd（L-R）29mm，EF60%，二尖瓣开放轻微受限并少量反流，左室舒张功能减低。心肺五项：肌红蛋白82.2纳克/毫升，肌酸激酶同工酶＜1.0纳克/毫升，肌钙蛋白＜0.05纳克/毫升，D二聚体纳克/毫升，B型尿钠肽38.5皮克/毫升。

造影结果示：冠状动脉左主干+双支病变。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病-急性冠脉综合征，心功能I级。

治疗：给予患者行冠状动脉介入（PCI）术，术后残余狭窄0%，无边支受累，术后第四天，自ccu转入普通病房继续治疗。

（1）该例患者初始状态下，广泛ST段抬高，我们可以怀疑心室早期复极、心绞痛发作、急性心梗引起，1分钟之内心电图的明显改变可以排除早期复极，心肺五项排除急性心梗。患者为心绞痛发作。造影结果（左前降支狭窄程度高达99%），此为心绞痛发作原因。

冠心病，全名叫做冠状动脉粥样硬化性，世界卫生组织将其分为五大类：隐匿型或无症状型冠心病、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死。

不稳定心绞痛与稳定型心绞痛的症状相似，通常程度更重，持续时间更长，可达数十分钟，胸痛在休息时也可发生。它是由于动脉粥样斑块不稳定，形成血栓，而血栓极易导致心梗。而稳定型心绞痛是由劳力引起的心肌缺血，症状为前胸压榨窒息样疼痛，主要位于胸骨后。

心绞痛和心肌梗死的症状相似，持续时间不同，其诱因多不明显。患者常有烦躁不安、出汗、胸闷或濒死感。部分患者疼痛位于上腹部，容易误诊为急腹症，少部分患者疼痛可至下颌、颈部、背部上方等。该例患者症状表现为左侧肩部放射性痛，发作较典型。

然而此患者为女性48岁，由于此年龄段的女性冠心病发生率较低，且非劳累状态下发病，临床上往往容易被忽略。

（2）图1J点抬高0.1-0.3mV，且T波增高变尖，呈尖峰状或驼峰状。如果其持续一定时间，且原本的振幅增高或时限延长，称为缺血性J波。它可以是早期急性心肌梗死的唯一心电图表现。

心绞痛和心肌梗死的症状相似，持续时间不同，心肌酶结果不同。在临床工作中，我们要根据临床症状、心电图、心肌酶的变化来确诊，尤其年龄为40-50岁之间的女性患者，不要轻易否认冠心病的发生。在未发生心梗前的及时救治，预后更接近正常人。

图1

图2

术后

造影结果：

左主干（LM）：{开口处狭窄50%}。远端血流TIMI{3}级。左前降支（LAD）：{近中段可见血栓影，管腔狭窄99%}。远端血流TIMI{3}级。左回旋支（LCX）：{散在斑块，未见明显狭窄病变}。远端血流TIMI{3}级。右冠脉（RCA）：{相对细小，中段可见多处狭窄病变，最重99%}。远端血流TIMI{3}级。[1]内科学第8版人民卫生出版社[2]黄宛临床心电图学第6版

—Theend—

来源：杏林苑心血管社群

作者：赵蕊中国医医院医院电生理科

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