冠心病,心绞痛,心肌梗死你知道多少

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什么样的疼痛是心绞痛？

心绞痛是由于心脏缺血缺氧所产生的一组症状，若不能及时得到识别并处理，可能会导致心梗。所以，了解心绞痛的特点，正确识别心绞痛，是很重要的健康常识。

一般而言，心绞痛主要表现为胸前部阵发性、压榨性疼痛，也可为闷痛或胸部紧缩感，一些人可伴有大汗，有人还会有濒死感。疼痛常位于胸骨后部，可以放射至心前区与左臂或左肩。少数人可以表现为后背疼痛，甚至上腹痛、牙痛、喉咙痛等。心绞痛发作时胸痛范围往往较大，患者常叙述为“这一块儿”或“这一片”疼痛。老年人或糖尿病患者发生心绞痛时常常症状不典型，仅仅表现为胸闷或轻度不适。常发生于劳累或情绪激动时，也可发生在饱食、受寒、冷风吹、等情况下。每次发作持续3～5分钟，一般不超过15分钟(如果因为心肌缺血所致的胸痛超过15分钟，提示有可能发生了心肌梗死)。发作频度因病情不同而有很大差异，有人一天发作数次，也有人数月发作一次。症状发作时经过休息或用硝酸甘油后常能缓解。

心绞痛最常见于40岁以上男性或绝经期以后女性，特别是常年高血压、糖尿病、高血脂、吸烟者，父母在较年轻时患有冠心病、心肌梗死者也更容易发生。

一些年轻女性出现的胸闷、出长气、甚至胸部疼痛，一般不是心绞痛。有些人胸部疼痛的范围很小且局限，用一个手指就能明确指出疼痛部位，这也不是心绞痛的表现。有些人胸闷、胸痛持续几个月，一般不是心绞痛，需要查找其他原因。如果胸部疼痛与呼吸或者体位有关，不是心绞痛的特征。胸痛时如果疼痛部位有触摸痛，一般不是心绞痛。胸闷不适，长出气或者活动后减轻，不符合心绞痛的特点。

需要注意的是，心脏下壁缺血时可以表现为上腹部疼痛，所以腹痛不要轻易忽视，若存在劳累或情绪激动后出现上腹痛，要及时检查心电图。

胸痛是一种常见症状，也是一种最不能忽视的症状。很多时候，胸疼常常意味着很严重的、甚至危及生命的疾病，所以一旦发生胸痛症状，医院诊治。由医生判定导致胸痛的原因，以免遗漏诊断，延误病情。

冠心病患者具体情况不同，药物治疗方案因人而异，病友自己很难准确把握。所以请在医生指导下正规治疗，不要自行购买广告推广的药物。很多广告夸大其词，所推销的药物疗效不确切，不仅会浪费钱，甚至会耽误病情。临床上，因为轻信广告宣传而延误病情甚至引发严重后果的例子屡见不鲜。

如果确诊了冠心病，只要没有禁忌证，有两种药物是必须要使用的：一个是阿司匹林，一个是他汀。

冠心病的防治重点是预防心肌梗死的发生。心肌梗死是由于冠状动脉内斑块破裂，诱发血管内血栓形成，导致血管迅速闭塞，心肌供血中断并发生坏死。阿司匹林最大的作用是预防血栓形成。长期服用阿司匹林，即便动脉粥样斑块破裂，局部难以形成血栓，这样可以大大降低心肌梗死的风险。

他汀的作用是降低血液内胆固醇的水平。胆固醇是形成动脉粥样斑块的原材料，血液中胆固醇越少，就越不容易形成斑块，已经形成的斑块也不容易进一步增长。所以他汀是防治动脉粥样斑块最有效的药物。斑块可以分为稳定性斑块（好像是皮厚馅小的饺子，不容易破）和不稳定性斑块（好比是皮薄馅大的饺子，很容易破）。他汀还有个作用，就是使斑块变得更牢固，把皮薄馅大的饺子变成皮厚馅小的饺子，这样的话斑块就不容易破裂了，大大降低心肌梗死的风险。

如果已经发生过心肌梗死，或者合并糖尿病，或者有心衰，还需要服用美托洛尔、比索洛尔等药以及普利类药物。如果有心绞痛，还需要服用硝酸酯类药物和地平类药物。是否使用这些药物，需要由医生决定。冠心病患者常用药物如下：

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他汀：导致冠心病最主要的原因是供应心脏血液的冠状动脉发生了粥样斑块。随着斑块的逐渐增大，冠状动脉会变得越来越狭窄，最后导致严重的心肌缺血，并出现心绞痛。如果斑块破裂，会使冠状动脉迅速闭塞，相应区域的心肌因缺血而坏死，这就是心肌梗死。由此可见，预防冠心病、心肌梗死最重要的措施是防止斑块的形成、增长与破裂。在此方面，他汀具有独特作用。胆固醇是形成粥样斑块的原料。他汀能够显著降低胆固醇，对动脉斑块具有肯定的防治作用。此外，他汀还有助于稳定斑块，降低斑块破裂的风险。所以无论有无心绞痛，只要确诊冠心病必须长期服用他汀。

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阿司匹林：前面提到，冠心病患者的冠状动脉内有粥样斑块形成，如果斑块突然破裂则会堵塞动脉血管而导致心肌梗死。在此方面，阿司匹林具有无可替代的作用。服用阿司匹林后，如果斑块破裂，该药有助于避免冠状动脉完全闭塞，降低心肌梗死风险。

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b-受体阻滞剂：这类药物包括平时人们所说的美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔等。这类药物不仅能够缓解并减少心绞痛发作，还能够防治心律失常，预防猝死。

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严格控制血压：高血压是导致冠心病的重要因素。有高血压的冠心病患者，应该在医生指导下长期服用降压药物，把血压控制在/80mmHg以下。

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其他：有些患者（例如已经发生心肌梗死的患者、合并糖尿病者、心衰患者）还应长期服用普利类或沙坦类药物。所有冠心病患者均应戒烟、适量增加运动（不要引起心绞痛发作）、控制体重、控制血糖、不酗酒、生活规律、充足睡眠、避免情绪激动与精神紧张。

很多人还有一个误区，以为安装心脏支架后就会治愈冠心病，甚至自行停药，这是大错特错的。安装支架后仍然需要长期口服前述各类药物。遵医嘱坚持用药，是预防心肌梗死等严重事件的有效措施。

冠心病、心绞痛、心肌梗死是什么关系？

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。由于负责向心脏供应血液的冠状动脉粥样斑块形成，导致心肌缺血、缺氧甚至坏死。心绞痛与心肌梗死是冠心病的不同表现形式。心肌组织缺血缺氧就会发生心绞痛，若心肌缺血缺氧短时间内不能得到缓解，导致心肌持续缺氧，就会发生坏死，这就是心肌梗死。换言之，心绞痛与心肌梗死都属于冠心病，只是表现形式与严重程度不同而已。

我们的心脏是最为勤奋的器官，一直在不停的工作。如果心脏不再工作，生命也就走到了尽头。心脏持续的工作需要能量，氧是心脏产生能量的主要原料。没有氧，心脏就不会产生维持自己功能与生存所需的能量。

心脏又是最廉洁的器官。虽然它的职责是推动血液流向全身，虽然心腔内始终存有大量血液，但它从不私自利用这些血液，而是只享用她的专用血管——冠状动脉传送的血液。正如一位恪尽职守的会计，每天接触很多很多钱，但他只领取属于他自己的那份工资，从不贪污单位的一分钱。正常情况下，冠状动脉供应心脏的血液完全能够满足心脏的需求。

然而，如果冠状动脉里面形成了粥样斑块，就会出现管腔狭窄，向心脏供应的血液就会减少。如果冠状动脉供应心脏的血液不能满足心脏的需要，心脏就会缺血，就会发生心绞痛。

如果心肌缺血能够在数分钟内得以缓解，心绞痛症状就会消失。如果心肌缺血持续存在，超过半小时甚至更长时间，心肌就可能发生缺血、损伤、甚至坏死，心肌梗死就是这样发生的。

所以说，发生心绞痛后应该立即休息（减少心肌组织对氧的需求），并含服硝酸甘油（扩张血管、增加冠状动脉血液供应、减少心脏对氧的需求），必要时应用吗啡等作用更强的药物。一旦心绞痛持续不能缓解（症状超过15分钟甚至更长时间），医院就诊，努力避免发生心肌梗死。一旦发生心肌梗死，应该服从医生安排，尽快开通阻塞的冠状动脉血管，恢复心肌供血，尽可能减少梗死的面积。

这就是冠心病、心绞痛、心肌梗死。

冠状动脉斑块需要治疗吗？

患者，男性，59岁，医院就诊。查心电图未见异常，LDL-C为3.1mmol/L，冠脉CT示右冠脉与左回旋支有两处斑块形成，伴30-40％的轻度狭窄。既往高血压6年，糖尿病2年，均未正规治疗。患者自认为“我冠脉没事，医生说不需要放支架，这样就放心了”。我告之：“今天没事儿不等于明天没事儿，今天不需要放支架不等于明天不需要放，不需要放支架不等于不需要治疗”。告诉他务必坚持服用降压药物和降糖药物，加用他汀与阿司匹林，并且必须长期服用，否则冠脉病变会继续加重。

对于粥样斑块所造成的冠脉病变一般按照如下方法分类：（1）无明显冠脉病变：冠脉狭窄＜20%；（2）非阻塞性冠脉病变：左主干狭窄20%-50%，其余冠脉狭窄20-70%；（3）阻塞性冠脉病变：左主干狭窄＞50%，其余冠脉狭窄＞70%。由于阻塞性冠脉病变常会引起心肌缺血与心绞痛症状，因此临床上常将其作为强化药物治疗甚至血运重建（即支架或者搭桥）的主要对象。然而，越来越多的研究发现，很多急性心梗常由非阻塞性冠脉斑块突然破裂所致。实际上，根据冠脉狭窄程度确定治疗策略具有一定主观因素。这是一个相对概念，并不意味着50%以下的冠脉狭窄就是绝对安全的。冠脉狭窄程度与心肌梗死和心脏性死亡的风险是一个连续的变量关系。换言之，冠脉狭窄45%与55%对于患者预后的影响并无截然不同。对此，曾有研究发现（MaddoxTM.JAMA.;:），与无明显冠脉病变的患者相比，非阻塞性冠脉病变患者在1年之内发生心肌梗死与死亡的风险增高2-4.5倍。此研究提示非阻塞性冠脉病变仍具有很高的心血管事件风险，应作为积极干预的对象。此类患者的最佳治疗策略仍是加强生活方式干预与各种心血管危脸因素的综合防控。应根据患者具体情况，例如有无高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟、肥胖等危险因素，确定是否需要药物干预。强化生活方式干预应该作为所有存在非阻塞性冠脉病变患者的主要治疗措施。非阻塞性冠脉斑块本身并不作为他汀治疗的指征，但对于此类患者应进行全面心血管风险评估，确定LDL-C的目标值，只要其当前的LDL-C水平超过目标值就应考虑予以他汀治疗。抗血小板药物的使用同样如此。前文提到的这位患者同时存在高血压与糖尿病，年龄为59岁，其LDL-C目标值应为＜1.8mmol/L，故应接受他汀治疗。同时，此患者也因存在上述多种危险因素而具备了应用阿司匹林的适应证。所以，对待没有造成明显狭窄的冠状动脉斑块，虽然不必过度紧张，但也不要坐视不理。没有造成明显狭窄不等于没有病，很多患者仍需要接受治疗。颈动脉斑块能够缩小或者消退吗？能！

近年来，随着健康查体的普遍开展，很多没有任何临床症状的人被检查出颈动脉斑块。颈动脉斑块有什么意义呢？实际上，无论冠状动脉、颅内动脉、还是四肢动脉，实际上都属于一套管路系统。如果颈动脉发生了明显的动脉粥样硬化，往往提示全身其他部位的动脉也存在粥样斑块的可能。颈动脉位置表浅、检查方便，被视为反映全身动脉粥样硬化病变程度的一个“窗口”。发生颈动脉斑块后能够缩小吗？回答是肯定的：只要在医生指导下坚持合理治疗，部分斑块可以缩小甚至完全消退。那么，如何使颈动脉斑块缩小甚至消退呢？

首先一点，也是最重要的一点，就是要降低胆固醇水平。我多次强调，胆固醇是形成动脉斑块的主要原料，没有胆固醇就没有动脉斑块，也就难以发生动脉粥样硬化性心血管疾病（例如心肌梗死和脑梗死）。有效降低胆固醇水平，可以预防或延缓斑块的发生发展。如果胆固醇降低幅度足够大、水平足够低，已经形成的斑块完全可能缩小甚至消失。前些年国外进行了一项名为ASTEROID的研究，结果发现，把低密度脂蛋白胆固醇降低53%，有78%的患者斑块实现了逆转。另一项名为SATURN的研究也发现，将低密度脂蛋白胆固醇降到1.6mmol/L，冠状动脉斑块出现明显缩小。类似的研究还有很多。

要想实现斑块缩小或逆转，首先要改变不良生活习惯，即控制饮食、改善饮食结构、增加运动、减轻体重、戒烟限酒，这些措施是防止斑块进一步增长或增多的有效方法；

第二，若患有高血压或糖尿病，还要积极合理的控制血压血糖。高血压和糖尿病都是导致动脉粥样硬化斑块形成的重要因素。高血压患者应将血压控制在/90mmHg以下，如果耐受良好的话还可以降到/80mmHg以下。糖尿病患者要在医生指导下将血糖控制好。第三，应用他汀类药物治疗。他汀可以抑制胆固醇合成，降低血液中胆固醇水平，从而防止斑块的增长。血液中胆固醇水平越低，斑块就越不容易增长。当胆固醇低到一定程度时，部分患者的斑块可以缩小。不过，并不是所有发生颈动脉斑块的人都需要应用他汀。如果斑块很大，使得颈动脉出现明显狭窄（堵塞血管超过50%），应该及时接受他汀治疗。如果颈动脉没有明显狭窄、或者仅出现轻度狭窄，则需要在医生指导下，根据每个人的具体情况、特别是胆固醇水平确定是否需要他汀治疗。不经医生指导、自行服药的做法也是不对的。

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