心进展冠脉微循环障碍与微血管心绞痛

冠脉微循环是指心脏微动脉和微静脉之间的血液循环，是心肌细胞与血液进行物质交换的重要场所。近年来，冠脉微循环在冠脉血流调节机制中扮演着重要的角色[1]。冠脉微循环结构和功能的完整性对于存活心肌的恢复和防止永久性损伤具有重要的作用[2-4]，改善冠脉微循环成为冠心病治疗的主要目标之一，也是预防和治疗微血管心绞痛的重要途径。因此，及时对冠脉微循环功能进行准确的评价非常必要。目前冠脉微循环检测对设备要求较高，冠状动脉微循环障碍检测方法尚未标准化，需要在临床工作中逐步规范化，积极推广应用。

一、冠脉微循环障碍的发生机制及特点

冠脉微循环系统由直径μm的微动脉、毛细血管和微静脉等冠脉微血管构成。基础状态下，约8％的左室重量为微循环内的血液，而其中90％在毛细血管内，定义为心肌血容量。冠脉血流速度与毛细血管的直径和分布有关，毛细血管平均长度0.5mm，平均直径7μm，静息状态下红细胞血流速度约为1mm/s。冠脉微循环不仅是心肌内血液流通的网络结构，还控制心肌血流和代谢。

冠脉微循环障碍的发生机制包括：微血管堵塞、微血管顿抑与微血管痉挛。冠脉微循环障碍的特点包括：冠脉微循环侧支血流形成；冠脉微循环储备减少或耗竭。冠脉微循环的结构和功能发生异常会导致微血管心绞痛的发生。

二、微血管心绞痛

冠状动脉造影（CAG）被认为是评价冠状动脉血管阻塞性病变程度，诊断急性冠脉综合征的“金标准”。虽然心肌缺血往往是由不同直径的冠状动脉阻塞引起，但是也可由微血管功能障碍导致。最近研究证实，有心肌缺血的症状和体征而进行CAG检查的患者，其中14％40％被发现冠状动脉是正常或接近正常[5-7]，而其中大部分患者却伴有微血管的功能障碍，这可能是导致他们症状发生的原因之一[8、9]。对于这种微血管功能的障碍的发生，女性比男性更为多见[8、10]。

微血管心绞痛是由于冠状动脉小于μm的微血管及其微循环结构和功能发生异常所致的心绞痛。对它的一些诊断标准也已经被提出，但是尚未统一。目前，临床工作中较常采用的微血管心绞痛诊断标准是[11]：

1）主要由体力活动诱发的典型心绞痛发作；

2）有心肌缺血/冠脉微血管功能障碍的证据：至少包括下述条件之一：

（1）自然发作或应激性胸痛发作过程中心电图具有诊断价值的ST段压低；

（2）核素运动试验出现可逆性心肌灌注缺损；

（3）先进的诊断技术记录到与应激状态相关的冠脉血流量（CBF）异常；

（4）短暂心肌缺血的代谢证据（通过PET、MRI及有创技术等方法）。

3）CAG显示冠脉正常或接近正常（冠脉管腔狭窄＜20％）;

4）排除其他特异性心脏疾病（如变异性心绞痛、心肌病及心脏瓣膜病等）。

微血管心绞痛的特点是冠状血管舒张功能异常及内皮功能障碍引起的冠状动脉血流储备（CFR）受损[11]。微血管病变的严重程度与心血管不良事件的发生也是密切相关的。微血管心绞痛患者及早的确诊及治疗，对于降低发病率和死亡率是非常重要的[12]。

三、微血管心绞痛的临床特征

微血管心绞痛患者可出现与冠脉血管病变引起的典型心绞痛相似的症状。微血管心绞痛的危险因素与其他心血管疾病类似，包括糖尿病，高血压，高血脂，肥胖和吸烟等[13]。对于微血管心绞痛，女性比男性更常见[8、10]。对于具有劳力性心绞痛或心绞痛等同症状的患者，如果冠状动脉造影正常且无冠状动脉痉挛时，则异常的心肌血流量（MBF）或CFR会提示微血管心绞痛的发生。

四、诊断方法

由于微血管的直径较小，使用当前的成像技术不可能在人体中对微血管进行直接的成像观察。因此微血管心绞痛的诊断依赖对冠脉微血管功能状态的评估。MBF与CFR反映冠脉循环的功能状态，是微血管心绞痛最常用的诊断依据。MBF定义是每克心肌的血流量，小于2.0mL/min/g被定义为异常[14]。CFR是指冠状动脉最大程度扩张时的血流量与静息状态下血流量的比值,用于对冠状动脉微循环状况的评估以及心肌灌注状况的评价,被认为是目前反映冠脉血流动力学改变的敏感指标之一。目前的评估方法包括无创性方法和有创性方法。

1.无创性方法

（1）单光子发射计算机断层成像术(SPECT)和正电子发射断层成像术(PET)是核医学的两种技术。常用高端SPECT设备进行检测，应用超高能准直器进行99Tcm-MIBI和18F-FDG双核素显像（DISA）可以一次成像，同时得到心肌灌注和代谢情况的信息来判断冠脉微循环和心肌代谢情况。其缺点是低灵敏度、空间分辨率低、辐射暴露。PET显像敏感性高，是目前非创伤性量化心肌灌注、评价心肌活力的“金标准”[15]，其缺点是价格昂贵、空间分辨率低、数量少、辐射暴露。

（2）磁共振成像（MRI）具有无放射性、空间分辨率高且检测冠脉疾病的灵敏性和敏感性均较高的优势。MRI能使用首次通过心肌灌注成像来反映心肌微循环的状态。缺点是冠脉迂曲、血管管径细小及血管所处的位置等因素都会影响MRI的成像效果，装有起搏器、心脏复律除颤器的患者也不能进行MRI检查。

（3）经胸超声心动图（TTE）与经食道超声心动图（TEE）也可用于测定CFR，对微血管心绞痛的诊断有所帮助。一些研究已经证实，TTE可作为一个无创的工具来评估微血管心绞痛患者的CFR[16]，还可以评估冠脉微血管病变患者的预后，可以连续评价患者的治疗效果而不用反复的暴露在射线下。缺点是冠脉左前降支血流探测的成功率较低，且仅能显示左前降支（LAD）的近端血流，加之多普勒声束与LAD血流的夹角较大，因而其临床应用受到限制。TEE与TTE相比探头频率更高、分辨率更高，不受胸壁及肺的干扰；缺点是属于半创伤性。

（4）多层螺旋CT（MDCT）与MRI心肌首次通过心肌灌注成像相似，注入碘造影剂后经MDCT扫描成像显示微血管病变处（微血管阻塞或无复流现象）为低密度信号。缺点是辐射剂量较高，不能常规应用来评估冠脉微血管功能。

(5)心肌声学造影（MCE）观察心肌灌注是通过周围静脉注射声学造影剂，使其进入冠状动脉循环，观察心肌血流灌注的一项超声新技术。MCE的特征是能显示心肌毛细血管是否完整，虽然心肌无收缩活动，但如果超声微泡能进入心肌梗死区则可证明有毛细血管，心肌微循环的存在。

2.有创性方法

冠状动脉内多普勒通过测定血流速度能评价冠状动脉的生理功能，随多普勒导丝的发明及技术的进步，冠脉内多普勒血流速度测定技术已越来越广泛地被用于评价冠脉造影正常病人的微血管功能以阐明其心绞痛及心肌缺血的机制。缺点是导丝的位置、冠脉解剖结构影响检测结果。

ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南（年）针对疑似冠脉微血管病变患者的检查方法推荐：

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