颜红兵依据动态评估分层选择高危PMI患

心梗后患者在出院后仍需要进行抗栓治疗，以防止再次发生心血管不良事件。随着新型抗血小板药物的应用，抗栓治疗的力度更强。而临床医师在选择抗栓治疗方案时，需要对缺血与出血风险进行平衡，以期最大程度提高患者预后。对于合并多项危险因素的高危心梗后患者，合理的抗栓治疗可以明显提高生存质量。《门诊》杂志特邀中医院颜红兵教授解析如何选择高危心梗后患者的抗栓治疗方案。

INTERVIEW

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《门诊》

一项来自美国Olmstead县年~年长期的流行病学研究显示，急性心肌梗死后3年内，40％以上的患者会出现不稳定型心绞痛或再发心肌梗死。对于高危心梗后患者，对缺血事件的预防更为关键，医师应针对哪些因素进行主要预防？

颜红兵教授

双联抗血小板治疗（DAPT）已经成为冠心病（包括心肌梗死）患者抗栓治疗的基石。然而在随访3～6个月发现，心肌梗死患者应用DAPT（即使应用新型抗血小板药物）后仍有约2％的患者会发生缺血事件，因为与稳定性冠心病比较，急性心肌梗死患者的血栓形成不仅与血小板活化有关，而且凝血酶的活化也参与其中。因此DAPT加抗凝治疗可能对于心肌梗死患者尤为重要。ACC大会发布了GEMINI-ACS-1研究结果，该研究主要目的是比较低剂量利伐沙班（2.5mg/dbid）联合一种P2Y12抑制剂与阿司匹林联合一种P2Y12抑制剂的安全性和有效性。结果显示了DAPT加低强度抗凝治疗的安全性。然而还需要更多的大型临床试验和循证医学证据来证实这种治疗的有效性。

《门诊》

对于心梗后患者，各种各样的危险因素会影响患者的预后，尤其是血栓的形成，更是严重影响着患者的生命与健康。在心梗后的不同时间段内，影响血栓形成的因素有何异同？

颜红兵教授

心肌梗死的患者往往会合并许多高危因素，如多支病变、糖尿病和肾功能不全等。有研究显示，心肌梗死的患者往往是多发动脉粥样硬化斑块，大约超过80％的患者，冠状动脉血管内存在多个斑块。过去我们认为同一位患者，其血管中的斑块处于同一阶段。但随着研究的深入，从病理生理学等多方面研究显示，即使在同一患者体内，血管内斑块也可处于不同状态。大致而言可以分为三种状态：一种是静止状态；一种是大家比较重视的斑块破裂，之后会导致血栓事件；还有一种状态是斑块破裂，但并不一定引起血栓事件，斑块在逐步修复。这三种状态可以互相转化，当处于动态平衡时，在往复交替过程中导致冠状动脉进行性狭窄。因此在同一位患者体内，斑块的三种状态同时存在。如果抗栓治疗强度不够，或抗栓治疗时间不够，静止状态的斑块可能会转化为活动状态而破裂，斑块反复破裂愈合；或者斑块愈合状态处于弱势，就会造成斑块以破裂为主。因此心肌梗死患者与稳定性冠心病患者不同，会有多种因素对血管斑块造成影响，而抗栓治疗也存在差异。对心肌梗死患者，导致血栓形成主要有斑块的病理类型、斑块下的结构成分和斑块的炎性程度三大因素。

《门诊》

抗栓治疗是心梗后患者必须面对的，越强的抗栓治疗意味着更多的出血风险，临床中常采用出血与缺血风险评分对患者进行评估，以权衡抗栓治疗的利弊。对于心梗后患者而言，在不同的阶段临床医师如何平衡出血和缺血风险？

颜红兵教授

选择怎样强度的抗血小板治疗，治疗时长持续多久，是当前心血管界







































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