图解冠脉介入当奇葩并发症碰上了又猛又暴

支架变形是冠脉介入少见的并发症，当指引导管、扩张后的球囊、IVUS导管等血管内治疗器械出入冠脉时，可能会导致支架变形。支架变形既可以为轴向拉长或者短缩，也可以是径向变形。出现支架变形时，尽快以最适宜的技术对支架形态进行修复是至关重要的。本文分享一篇文献，文献里面的核心内容是左主干支架变形了，术者采用指引导管DUI了几下子，如图所示：至于这个又猛又暴力的动作是要干嘛？待俺细细说说这位歪果仁医生的奇葩并发症。患者女性，52岁，东北亚某国人士，因近期劳力性心绞痛症状加重入院。心电图示V3-V6导联T波倒置；经胸超声心动图示LVEF48%～53%，前壁室壁运动异常；结合缺血症状，提示患者靶病变位于LAD近段。造影结果显示：LM开口部至LAD近段弥漫串珠样狭窄，最重狭窄率约90%，LAD中段75%狭窄，LCX近段90%狭窄。术者在LCX近段植入2.75mm×18mm支架，在LAD中段植入2.75mm×18mm支架，在LAD近段至LM开口部植入4.0mm×33mm支架，三枚支架为同一品牌。LM支架植入完毕后，术者交换导丝将PT指引导丝送入LCX远段，使用2.5mm×15mm球囊对位于LCX开口部的LM支架网眼扩张成形。如下图所示：扩张完才发现PT导丝潜行于LM支架外侧，通过支架近段网眼进入支架内，因此导致近段部分支架被挤压变形。

IVUS提示支架变形部分位于左冠窦。

术者采取的补救策略就是文首动图所示的：将指引导管头端DUI向支架变形部分（oh，mygod，好有才），总共DUI了三次。

再次复查IVUS发现近段支架变形部分被DUI（貌似DUI的结果就是支架结构更加紧密了）。

值得表扬的是，术者术后给患者做了CTA，见图。

术中患者并未因这一折腾出现症状，术后亦未诉任何胸痛不适，术后给予标准双联抗血小板治疗，随访6个月无MACE发生。

以下是其手术原图：

各位看官一定会有疑问，该奇葩并发症是如何发生的？是的，俺也奇怪。究其原因，其植入主支支架后，所有导丝全都拔除后，在导管不同轴的条件下再送导丝，不出这个并发症才怪，况且，竟然是扩张后才发现。唉，真的羡慕人家的医患关系，此等奇葩事情敢做还敢写出来。

感想与思考1.开口病变支架突出1～2mm即可，而且后续动作是扩喇叭口，而这位国外大夫的支架突出的的确有点长.

2.导丝是条生命线，无论如何，在没有确定自己的手术已经完美之前，导丝尽量不要拔除，试想，如果该术者有一根导丝位于支架原始真腔的话，都是很容易补救的；

3.Crossover之后，边支开口是单球囊扩张的吗？难道不怕主支支架径向变形？

4.即便是想将错就错，也是使用大号非顺应性球囊对支架主体以及变形处的开环部分进行扩张，而用指引导管去DUI的依据在哪里？

5.难道，术者真的不怕指引导管DUI的时候，会将LM内的支架DUI变形吗？万一LM急闭怎么办？

6.幸亏支架治疗不错，可是，开环支架的各个钢梁环连接处的支架丝可没多少，万一DUI断了，变形部分移位导致体循环栓塞怎么办？脑栓塞？肠系膜动脉栓塞？肾动脉栓塞？

7.不知道支架位于LM内的部分贴壁如何？术者并未给出血管内的IVUS图像.

8.此病例给俺们的警示就是，操作一定要规范，并发症一定要以预防为主，并且团队成员一定要熟知并发症处理流程，防止使用暴力手段处理并发症。

9.想要通过DUI的方法将变形部分贴于左冠窦壁上（如图），几乎不可能。

肯定会是这样子滴：

10.借问各位看官，DUI字究竟咋写？

本文作者为中国人医院靳志涛医生。

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