ESC早发心肌梗死的长期结

作医院任雨新黄进勇

点医院于向东

在刚刚结束的ESC上公布的一项重磅研究，对早发性心肌梗死患者的长期临床结局与性别差异的关系进行了探讨；研究显示：在早发心肌梗死中，超过三分之一的患者在长期随访中经历了再发重大心血管事件；在事件发生时，男性血管造影检测到的动脉粥样硬化疾病负担更大；随访中女性接受的预防治疗更少，尽管如此，她们的长期结局却更好。医院于向东教授对此研究做了精辟解读和点评。

研究背景

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性别相关的差异在心肌梗死的表现、治疗和结局方面已经被广泛描述，随着年龄的增加，女性倾向于有更多的危险因素以及更多变的症状。与男性相比，女性的短期和长期结局往往更差，接受的标准化治疗也更少。到目前为止，这些差异仅被认为与心肌梗死患者的一般人群特征有关，尚无研究描述早发心肌梗死长期结局的性别相关特点。意大利早发心肌梗死遗传学研究是一项全国性研究，旨在确定45岁前心肌梗死患者的遗传风险和预后。本研究的目的是描述早发性心肌梗死患者的长期临床结局与性别差异的关系。

研究方法

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研究共纳入2,名45岁前患心肌梗死的患者（名男性，名女性），经血管造影确诊的，设定的主要终点为非致死性心肌再梗死、非致死性缺血性卒中、心血管性死亡的累计发生率。次级终点为经皮冠脉介入治疗和冠脉搭桥的累计发生率。中位随访时间为19.9年（18.1-22.6年），随访男性和女性患者的首次主要终点事件累计发生率、全部主要终点事件累计发生率、全部次级终点事件累计发生率。

基线特征

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女性和男性患者的中位年龄分别为40和41岁，中位体重分别为60和80千克，中位身高分别为厘米和厘米，ST段抬高型心肌梗死发生率分别为87.4%和85.1%，非ST段抬高型心肌梗死发生率分别为12.6%和14.9%，血脂异常的患病率分别为46.3%和63%，糖尿病患病率分别为6.0%和8.0%，吸烟者的比例分别为42.8%和46.4%，饮酒者的比例分别为27.0%和65.8%，其中身高、体重、血脂异常、吸烟和饮酒两组间均有差异（表1）。

表1.不同性别患者的人口学及临床特征

在冠状动脉血管造影特征方面，女性和男性正常的比例分别为27.5%和11.4%，病变不明显的比例分别为9.0%和4.0%，单根血管病变的比例分别为46.8%和44.5%，多根血管病变的比例分别为16.7%和40.1%，中位Duke冠心病指数分别为23和48，中位Syntax评分分别为7和9，冠状动脉夹层的发生率分别为5.4%和0.7%，p值均小于0.01，均有显著统计学差异。（见表2）。

表2.不同性别患者的血管造影特征

在接受的治疗方面，女性和男性接受β受体阻滞剂的比例分别为74.8%和82.3%，接受阿司匹林治疗的比例分别为86.5%和93.8%，接受P2Y12抑制剂治疗的比例分别为43.2%和51.3%，接受ACEI或ARB治疗的比例分别为32.9%和44.5%，接受他汀治疗的比例分别为96.4%和97.6%，除他汀的使用外，其余各种药物使用在两组间均有显著统计学差异（见表3）。

表3.不同性别患者接受的治疗特征

研究结果

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随着随访时间延长，女性和男性患者的首次主要终点事件累计发生率均增加，且女性明显低于男性，风险比为0.67（95%CI0.51-0.88，p=0.）。（图1）

图1.首次主要终点事件累计发生率

随着随访时间延长，女性和男性患者的全部主要终点事件累计发生率均增加，且女性明显低于男性，风险比为0.72（95%CI0.57-0.92，p=0.）。（图2）

图2.全部主要终点事件累计发生率

随着随访时间延长，女性和男性患者的全部次级终点事件累计发生率均增加，且女性明显低于男性，风险比为0.75（95%CI0.57-0.99，p=0.）。（图3）

图3.全部次级终点事件累计发生率

研究结论

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在早发心肌梗死中，超过三分之一的患者在长期随访中经历了再发重大心血管事件，其中近五分之一的患者经历了两次或两次以上心血管事件；

在事件（ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死）发生时，男性血管造影检测到的动脉粥样硬化疾病负担更大；

在随访中，女性接受的预防治疗更少，尽管如此，她们的长期结局却更好。

专家点评

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医院于向东教授点评：心肌梗死已成为全球最主要的疾病负担之一，近年来，其低龄化的倾向引起各国专家的高度重视。早发冠心病是冠心病的特殊形式，根据NECP-ATPIII规定：以发病年龄为界限，男性≤55岁，女性≤65岁为早发性冠心病[1]。众所周知，脂质代谢紊乱和免疫炎症学说是当前公认的两大主要发病机制[2]。早前发表的YOUNG-MI注册研究发现，血脂异常、吸烟和高血压是早发心肌梗死的主要危险因素，其中以血脂异常最为重要[3]。研究发现，家族性高胆固醇血症（FH）也是早发冠心病与心肌梗死的重要病因。近年来LPA、LDLR、APOB以及PCSK9等基因被人们陆续证明可能与冠状动脉粥样硬化和早发心肌梗死相关。此外，我们发现药物滥用、生活压力大等不良生活方式也是早发心肌梗死的危险因素。

虽然本研究发现在随访中，早发心肌梗死的女性接受的预防治疗更少，尽管如此，她们的长期结局却更好。但是中国AMI注册登记（CAMI）研究相关研究资料指出，女性AMI漏诊率较高，女性冠心病患者由于年龄偏大、合并糖尿病比例高，因此预后更差。所以女性患者同样需要高度重视。

本研究还发现在早发心肌梗死中，超过三分之一的患者在长期随访中经历了重大心血管事件的复发。因此我们需要通过戒烟、限酒、合理饮食、适当运动、规律作息、保持良好心态、定期体检等，以预防早发心肌梗死的发生。

参考文献

[1]JTONSTADS，WESTHEINA.Implementationofguidelinestoscreenrelativesofpatientswithprematurecoronaryheartdiseaseinahospitalsetting［J］.AmJCardiol，

，90（11）：-.

[2]MANFREDOR，JELENAKS，KASPARB，etal.Atherogenicdyslipidemiaandoxidativestress：anewlook［J］.TranslatRes，，（5）：-.

[3]SinghA,CollinsBL,GuptaA,etal.CardiovascularRiskandStatinEligibilityofYoungAdultsAfteranMI:PartnersYOUNG-MIRegistry.JAmCollCardiol,,71:-.

于向东医院心内科副主任医师，医学硕士天津心脏学会心律学分会常务委员，冠心病分会委员。主要从事冠心病介入和心脏植入装置的植入与随访，承担多项课题，发表论文多篇。黄进勇医院心内科医师，医学硕士任雨新医院心内科研究生在读、延伸阅读

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