不让CT和支架漫天飞,从冠心病心绞痛的治

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中国心律失常防护中心

冠心病一般是指冠状动脉粥样硬化、血管壁增厚、管腔变小，或者冠状动脉痉挛后管腔变小，使该血管负责供血的心肌发生缺血或坏死，临床出现心绞痛或心肌梗死，或者引起心律失常、心脏性猝死、心力衰竭的缺血性心肌病。

冠心病的典型症状

冠心病症状表现胸腔中央发生一种压榨性的疼痛，并可迁延至颈、颔、手臂、后背及胃部。冠状动脉性心脏病发作的其他可能症状有眩晕、气促、出汗、寒颤、恶心及昏厥，严重患者可能因为心力衰竭而死亡。

冠心病是中老年人的常见病和多发病，处于这个年龄阶段的人，在日常生活中，如果出现下列情况，要及时就医，尽早发现冠心病：

劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区闷痛，或紧缩样疼痛，并向左肩，左上臂放射，持续3-5分钟，休息后自行缓解者。

体力活动时出现胸闷，心悸，气短，休息时自行缓解者。

出现与运动有关的头痛，牙痛，腿痛等。

饱餐，寒冷或看惊险影片时出现胸痛，心悸者。

夜晚睡眠枕头低时，感到胸闷憋气，需要高枕卧位方感舒适者。熟睡或白天平卧时突然胸痛，心悸，呼吸困难，需立即坐起或站立方能缓解者。

性生活或用力排便时出现心慌，胸闷，气急或胸痛不适。

听到噪声便引起心慌，胸闷者。

反复出现脉搏不齐，不明原因心跳过速或过缓者。

心绞痛发作时如何处理

冠心病患者根据医生处方日常要随身携带硝酸甘油等急救药物。心绞痛发作时，立即休息，停止任何活动。当胸痛持续时间很长，含服硝酸甘油不能缓解时，医院(胸痛中心)就诊。

当心绞痛发作缓解后又在短时间内复发时，含服短效硝酸甘油后，应加服一片长效硝酸甘油。心绞痛反复发作时，患者精神一般比较紧张，可同时服一片安定以稳定情绪，并通过减少心肌耗氧量来帮助减少心绞痛的发作。

治疗心绞痛时，应区别对待稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛

不稳定斑块破裂致残、致死在医学上称为意外事件，斑块的“稳与不稳“决定了事件的性质和发展。

过去人们错误地认为心肌梗死是由血管狭窄的程度决定的。其实，心肌梗死不取决于冠状动脉狭窄的程度，而是取决于动脉粥样硬化斑块的性质。稳定性心绞痛的患者尽管大多数冠状动脉严重狭窄(≥70%的管腔塞住了，只有30%的空隙)，然而血管中附着的是稳定斑块，其中脂肪少，斑块外层覆盖的纤维帽子厚，就像厚皮小馅的饺子，煮的时候不容易破。

不稳定斑块虽然导致血管狭窄的程度轻，在多数情况下，管腔仅堵塞20%一50%，但作为导致突发心肌梗死或不稳定性心绞痛的元凶却很危险。不稳定斑块内脂肪含量高，并且含有大量活跃的炎性细胞，纤维帽子薄，像一个薄皮大馅的饺子，特别容易破；不稳定斑块的破裂会激活血小板，形成血栓。斑块和血栓会急性加重冠状动脉腔的狭窄，甚至使其完全闭塞。所以，动脉粥样硬化斑块是否稳定是心肌梗死发病的决定因素。

稳定性和不稳定性心绞痛处理原则的不同

稳定性心绞痛主要是通过药物，减少心肌耗氧(β受体阻滞剂)，扩张冠状动脉血管(静脉或口服硝酸酯、钙通道阻滞剂)和改善心肌代谢(曲美他嗪)，降低窦性心率(依伐布雷定)，同时需抗血小板治疗(阿司匹林)和他汀。如果经过规范的药物治疗，心绞痛仍难以控制，可考虑介入治疗或搭桥手术。

提示

介入治疗不能降低大多数稳定性心绞痛患者的死亡率，对改善症状可能优于单纯药物治疗。美国和英国的资料发现：稳定的冠心病患者所放的支架，12%完全不需要，38%疗效不明确，用药就够了；只有一半做的合理，给患者带来了利益和价值。类似的相关研究也是我国医务工作者应该重视的。

不稳定性心绞痛急性期在给予上述治疗的基础上，还需要抗凝，通常皮下注射低分子肝素或磺达肝癸钠直至出院。对于某些高危的不稳定性心绞痛患者需积极进行介入治疗(如胸痛时间长，合并糖尿病和肾功能不全，或者同时发生了心律失常或血液动力不稳定的患者)。

冠心病的规范化诊疗

病例

对于JACC(美国心脏病学学院)杂志发表的56岁男性患者在10余年间先后接受28次冠状动脉造影和67个支架的治疗，以及AchivesofInternalMedicine(影响因子)发表的不恰当冠状动脉CT致左主干撕裂(一名48岁的美国女性，因为胸疼去看病，先做了CT检查，发现心脏冠状动脉有些似是而非的病变，又做造影，还做了心脏搭桥手术。搭桥后，桥血管出现血栓，患者出现休克，最终只能做心脏移植手术。其实，这个人只是得了焦虑症)的两个病例，美国著名心脏专家Topol和Nissen做了旗帜鲜明的评论，直指扭曲的医疗体系。

讨论

这两个极端案例，在一定程度上反映了当下医疗的现实情况，应该受到充分

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