基于虚实异治辨治冠心病心绞痛临床体会

冠心病心绞痛指冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征，其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，持续数分钟，休息或含服硝酸甘油制剂后迅速消失。中医属于胸痹范畴。《金匮要略》“胸痹心痛短气篇”对冠心病心绞痛临床辨治具有非常重要的指导意义。

1、病因病机决定虚实异治治则

对于冠心病心绞痛，中医认为疼痛的出现，乃胸阳被阴邪痹阻所致。正如《医宗金鉴》所说：“胸背者，心肺之宫城也。阳气一虚，诸寒阴邪，得以乘之，则胸背之气，痹而不通，轻者病满，重者病痛，理之必然也。”可见，心绞痛的出现乃本虚标实、虚实夹杂所致。所谓本虚是指心阳不振为其根本。心为君主之官，主一身阳气。心阳衰，则阴邪趁虚而入。另一方面，阴邪如何产生，如何痹阻心阳呢？这里的阴邪主要有寒邪、痰饮、瘀血等因素。阳气衰，则阴寒自生，加之外寒侵袭，两寒相合最易痹阻血脉，故冠心病心绞痛多发生于秋冬或冬春交接之时，此时天气转寒而采暖尚未完备，机体不能适应气候寒变，病发于心。痰饮乃脾虚运化失司，水液停聚所致，故有“脾为生痰之源”之说。痰饮为阴邪，易伤阳。心阳虚衰，中焦痰饮趁虚上乘，可痹阻心阳，病发疼痛。瘀血亦为阴邪，乃血液停积之意，血行失度使机体某一局部的血液凝聚而形成的一种病理产物，这种病理产物一经形成，就成为某些疾病的致病因素而存在于体内，故瘀血又是一种继发致病因素。

冠心病心绞痛辨证首先辨别虚实，分清标本。标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同，本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。标实者：闷重而痛，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦者，多属气滞；胸部窒闷而痛，伴唾吐痰涎，苔腻，脉弦滑或弦数者，多属痰浊；胸痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细，为寒凝心脉所致；刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，脉结代或涩，由心脉瘀滞所致。本虚者：心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌，气短、乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代者，多属心气不足；若绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细，则为心阳不振；隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数，则属气阴两虚表现。2、冠心病心绞痛的虚实异治

《金匮要略》第九篇第5条为虚实辨治提供了依据：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”枳实薤白桂枝汤适于心阳不振，气机壅滞导致心中痞塞，胸腹满闷不舒，针对实证而设，亦为“急则治标”之法。

验案举例：

张某，男性，58岁。年10月16日初诊。患者冠心病支架术后一个月，仍胸痛，胸闷，憋气，急躁易怒，口苦，纳差，舌暗红，苔黄略厚，脉滑。现口服阿司匹林肠溶片mg，每日一次；阿托伐他汀钙片20mg，每晚一次；硫酸氢氯吡格雷片75mg，每日一次；单硝酸异山梨酯片20mg，每日2次；盐酸贝那普利片10mg，每日一次；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg，每日一次，血府逐瘀胶囊6粒，每日两次。通过中医辨证，证属痰瘀互结，气郁化火。急则治其标，宜豁痰宽胸，理气祛瘀，方选枳实薤白桂枝汤、升降散、小柴胡汤加减，瓜蒌25g,薤白12g，桂枝6g,枳实10g，厚朴10g,柴胡10g，黄芩10g,僵蚕12g，蝉蜕6g，赤芍10g，桃仁10g，牡丹皮10g。7剂水煎服，日一剂。西药继续服用，血府逐瘀胶囊停服。10月23日复诊，诸症减轻，无急躁易怒，原方去柴胡、黄芩，连服21剂，症状明显减轻，后治以补气养血活血法而收全功。

人参汤，即理中汤，温补中焦，益气固本，针对虚证所立，塞因塞用，亦为“缓则治本”之法。

验案举例：

李某，男，67岁，农民。年5月27日初诊，既往有冠心病史5年，时常胸痛胸闷，每日服用复方丹参滴丸，近1个月来心胸疼痛加重，日发作5、6次，多于劳累后发生，伴汗出，少气懒言，口唇发绀，四肢不温，脘痞，大便溏薄，每日2-3次，舌淡黯，苔白，脉弱。心电图显示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5、V6导联ST段下移0.1-0.2mv，T波倒置。证属阳虚寒滞血瘀，应结合病机标本兼治，宜补气散寒，活血止痛。方选人参汤加减，红参8g，干姜8g,炒白术10g，炙甘草10g，桂枝8g,薤白12，川芎10g，当归10g,元胡12g,柏子仁12g,远志10g，五味子10g.7剂，水煎服。停服复方丹参滴丸。服药后胸痛大减，汗出减少，脘痞基本消除，便溏改善，每日1-2次。守方继进，加重红参量为10g，干姜10g,桂枝10g，药后症状日见好转。原方稍事出入服用50余剂，胸痛、心悸逐渐减轻，余症亦失，复查心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5、V6导联的ST段下移0.-0.05mv，T波正常。

《金匮要略》第九篇第5条为虚实辨治提供了依据：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”枳实薤白桂枝汤适于心阳不振，气机壅滞导致心中痞塞，胸腹满闷不舒，针对实证而设，亦为“急则治标”之法。

3、讨论

初涉临床之时，依据心主血脉之功能，治疗冠心病心绞痛常采用活血化瘀之法，部分患者收效甚微，甚至有的由于出现耗气伤阴而表现出全身乏力，心悸、胸痛反而加重的现象。后来通过不断的学习《金匮要略》，对冠心病心绞痛的病因病机及治疗的认识逐渐全面了。冠心病心绞痛辨治有虚实之分，立通、补两法，属同病异治。枳实薤白桂枝汤，针对实证而设，亦为“急则治标”之法；人参汤，即理中汤，针对虚证所立，塞因塞用，亦为“缓则治本”之法。案例一，患者证属痰瘀互结，气郁化火，而服用的血府逐瘀胶囊的作用是活血化瘀，通脉止痛，未能完全针对病机，因此效果不佳，后通过辨证论治，选方枳实薤白桂枝汤通阳散结，豁痰下气，小柴胡汤疏肝解郁，升降散方中的僵蚕、蝉蜕透达郁热，火郁发之，三方合用切中病机故能取效。案例二，患者证属阳虚寒滞血瘀，而服用的复方丹参滴丸作用是活血化瘀，理气止痛，不能完全契合病机，因此效果不佳，改服人参汤加味治疗，标本兼治，切中病机故能取效。上述案例提示，冠心病心绞痛属虚实夹杂，治疗原则当祛邪与扶正并举，标本兼治，临证时注重“急则治标，缓则治本”。尤在泾说得好：“盖去邪之实，即以安正；养阳之虚，即以逐阴。是在审其病之久暂与气之虚实而决之。”这样临床才能取得佳效。

（文：赵松盛）

（图片均来源于网络）

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