冠脉造影正常却反复心绞痛,如何明确诊断

本期提要

OCT明确心绞痛病因

没有显著狭窄的冠脉造影并不一定意味着“平安无事”。临床上，相当一部分患者反复发生心绞痛症状，冠脉造影检查却没有能够解释症状的狭窄病变存在。对于这类患者，我们怎么办？

本周，OCT青年医师俱乐部将为您带来一例这样的病例，希望能对您的临床工作有所启发。

本期病例

73岁，男性

以心绞痛伴反复晕厥入院

既往史：

3年前因病态窦房结综合征植入起搏器

辅助检查：

起搏器程控可见多种与症状相相符的扭转型室速（VT）

LVEF正常

行冠脉造影，LAD中段可见一弥漫硬化性病变，狭窄程度50%，病变处植入一枚DES支架

三天后，患者再发晕厥

心电记录可见室颤波型

于是将起搏器升级为植入型心脏转复除颤器

行12导联Holter

可见前壁和下壁导联ST段抬高间断性抬高，症状上并发心绞痛。

复查冠脉造影及OCT

LAD支架植入良好（白色虚线示支架轮廓）

OCT提示LAD最小管腔面积4.40mm2

冠脉内注射50ug麦角新碱

可见LM发生痉挛

心电监护可见血压下降

广泛ST段抬高、非持续性室速

OCT可见痉挛的冠脉中膜增厚，管腔面积显著减小从激发试验前的4.40mm2降至1.28mm2

治疗

经舌下含服异山梨醇酯和冠状动脉内注射硝酸甘油后痉挛缓解。再次重复激发试验未诱发出痉挛。

术后药物治疗：

氨氯地平和莫西多明（血管扩张剂）。

出院3个月内患者无不适，12导联Holter未见ST段异常改变。

Tips：

临床上，当我们遇到冠脉造影没有明显狭窄的心绞痛患者时，要重视12导联Holter和冠脉激发试验的作用，相当一部分患者的心绞痛症状可能是由冠脉痉挛所致。

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